潘冬梅，韩珺，何山秀丽，周嫣斐

(苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州)

0 引言

医嘱单是医疗文件不可或缺的一部分，是护士执行医嘱的客观证据，在医疗纠纷中起到法律凭证的作用[1]。随着我国“举证责任倒置”的实行，在出现医疗事故后，病历将会成为医患双方共同关注的焦点，被第一时间封存，成为判定责任轻重的重要证据之一[2]。如果护士平时不养成良好的签名习惯，那么一旦有医疗事故发生，漏签名的医嘱单和病历将会被第一时间被复印和封存，为自己的护理生涯和医疗官司的输赢埋下安全隐患。我院目前采用电子病历系统，医生在电脑上开具电子医嘱并打印出来交由护士双人核对，床位护士在执行医嘱后完成签名。由于一些主客观原因，如护理人力资源不充足、个人法律意识和责任意识欠缺等导致医嘱执行后漏签名现象较严重，为医疗安全埋下一枚不定时“炸弹”[3]。遂对我院部分病区综合干预前后2000 份医嘱漏签名情况进行调查分析，最终实现降低医嘱执行后漏签名率，在法律文书方面提高医疗安全，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用双人调查、登记的方式对我院呼吸、消化、感染科1000 份医嘱单进行查看，并对漏签名情况进行登记。调查结束后，对这三个科室的全体护理人员进行综合的干预措施之后，对三个病区干预后的1000 份医嘱单进行漏签名情况的调查。对两次调查结果进行统计分析，2 组护理人员一般情况差异无统计学意义( P＞0.05)。……