周彦含，吴 敬

（1．天津中医药大学第一附属医院2019级硕士研究生、国家中医针灸临床医学研究中心，天津300193；2．天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

古茨曼综合征（Gerstmann’s syndrome）是奥地利神经学家Josef Gerstmann于1924年提出的一种由手指失认、左右失认、失写、失算4个临床症状构成的综合征［1］，其病理机制主要是优势大脑半球的额叶角回损伤，故亦被称为“角回综合征”［2］。笔者用醒脑开窍针法联合焦氏头针针刺治疗古茨曼综合征效果较好，报道如下。

1 临床资料

共11例，均为2019年12月至2020年9月天津中医药大学针灸科门诊及住院患者。男7例，女4例；年龄最小35岁，最大76岁，平均（63±13）岁；病程最短0.5月，最长7月，平均（3.0±2.3）月；学历均为中学以上，均为右利手，均为脑梗死。

纳入标准：参考全国高等学校教材《神经病学》［3］古茨曼综合征（Gerstmann’s syndrome）（以下简称GS）的定义及1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》［4］。诊断标准为经颅脑CT或MRI影像学检查显示存在顶叶角回或顶枕颞区、丘脑、岛叶等部位定位损害。具有GS手指失认、左右失认、失写、失算四主症中至少2项。接受且能配合完成所有测验。

排除标准：病情危重，存在严重神智、视听、肢体功能及认知功能障碍无法配合评估，有严重出血倾向等其它不宜针灸治疗的疾病等。

2 治疗方法

醒脑开窍针法。主穴取内关、水沟、三阴交，配穴取极泉、尺泽、委中。患者取仰卧位，用0.25 mm×40mm一次性针灸针。双侧内关直刺1～1.5寸，捻转提插泻法施术1min；水沟向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，施雀啄重泻法至眼球湿润为度；三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针1～1.5寸，施提插补法至下肢抽动3次为度；极泉沿经下移1寸，避开腋毛，直刺0.5～1寸，施提插泻法至上肢抽动3次为度；尺泽屈肘120°，直刺1寸，施提插泻法至患者前臂、手指抽动3次为度；委中仰卧直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插泻法至下肢抽动3次为度。留针30min，每天1次，每周针刺6次，1周为一疗程，连续治疗4周。

焦氏头针针法。根据GS的常见损害部位及临床症状选用焦氏头针言语二区、言语三区及运用区。患者仰卧位，用0.25mm×40mm一次性针灸针，根据焦氏头针划线选定刺激区（患侧），常规消毒后与头皮呈30°角斜刺进针至帽状腱膜下层（指下阻力减小），然后将针沿穴线推进1～1.5寸，得气后行小幅度捻转平补平泻法2min。留针30min，每天1次，每周针刺6次，1周为一疗程，连续治疗4周。

3 观察指标

采用汉语失语检查法（Aphasia Battery of Chinese，ABC）［5-6］中的书写和计算模块评估失写、失算程度；左右失认和手指失认采用简单的代表性试验评估［7］。检查过程中排除因语言或肢体运动障碍导致的干扰。

手指失认检查：①对应手指测试［7-8］：在患者无法看见自己双手的条件下，检查者触摸患者一手的某个手指，要求患者活动另一手相对应的手指。②在患者无法看见自己双手的条件下，检查者触摸患者某个手指，要求患者说出手指名称，或检查者说出手指名称，要求患者活动相应的手指。

左右失认检查［7，9］：要求患者按口令执行：①指出自己身体的左侧或右侧。②用自己的右手指出检查者左手。③用自己的左手指出检查者的左眼。④用自己的左手指出检查者左肩。⑤用自己的右手指出检查者右脚。以上检查均确认患者能够正确理解口令。

计算、书写检查：采用汉语失语检查法（ABC）中的书写和计算测试模块评估失算及失写情况。

4 疗效标准

疗效指数=［（治疗后ABC量表评分-治疗前ABC量表评分）÷ABC量表该项总分］×100%。治愈：疗效指数大于等于85%。显效：疗效指数70%～84%。有效：疗效指数30%～69%。无效：疗效指数小于30%。

5 治疗结果

治疗前11例中4例存在左右失认，7例存在手指失认。11例均存在一定程度的失写和计算能力下降。失写主要表现为流畅性失写，其中3例合并有失读。6例合并有不同程度的流利性失语，1例合并轻度命名性失语。

治疗后患者左右失认及手指失认均较前改善，除1例遗留一定程度的左右失认（错误率≈60%）外，其余均能正确辨认手指及区分自身或周围环境的左右方位（错误率＜85%）。患者ABC量表书写及计算部分测试分数均较前提高。

临床疗效痊愈3例，显效5例，有效2例，无效1例，总有效率90.9%。

6 体 会

自提出以来，古茨曼综合征（GS）的症状组成和病理机制就一直存在争议。乃因GS在临床中虽不罕见，但鲜有单纯以四主症为全部临床表现者［10］。患者多合并失读、失语或肢体功能障碍等其它更显著的神经系统损伤表现，四主症的严重程度也不尽相同。无合并症的患者又极易被误诊为痴呆、癔症等其它精神神经系统疾患［11］，相关的临床资料也较为匮乏，多为个案报道，缺乏大规模的系统性研究，研究结果的争议也较大。同时GS没有成体系的评估方式，临床治疗经验更为罕见，因而研究较为困难。

例如GS的病变部位虽普遍被认为是优势大脑半球的角回损害，但近年也陆续有研究指出，额、顶、颞、岛叶、丘脑等部位损害亦可出现相关症状［12-13］，故本研究纳入病例时未局限于单纯角回损伤的患者，且此型临床非常罕见，研究意义较弱。同理，由于鲜有单纯角回损害的患者，GS的临床表现也常复杂化。失读常合并出现，而失语甚至一度被认为是GS的必见合并症［12-14］，也更容易引起关注，从而掩盖GS其它表现的存在。但GS作为一个独立的综合征，仍有其特定的临床意义。

随着更多新进检查技术如fMRI、三维白质纤维束追踪（DTI tractography）等的出现，近年来有学者对GS发病机理提出了一些合理的新构想［15］。目前较为公认的一观点认为GS的主要病理损害在于优势大脑半球顶叶白质独立的皮质网络失联［15-16］，另一项较新的研究则指出GS的所有症状均可以被一个统一的机制概括，即患者出现了某些语言介导的空间运算能力失调［17］。在心理学层面，也有学者提出GS的发生与认知心理学中心理旋转能力缺陷相关［10］。笔者认为，这些观点其实并不矛盾，反而可以相互参考，并较好地解释了GS四主症临床表现的变异性［10］。在了解现代医学理论新进展的同时，从传统祖国医学的角度思考，发现这些相关机制的构成理念与石学敏院士所提出的中风病机“窍闭神逆，神不导气”不谋而合。

参考各类临床报道，除少量特殊情况外，导致GS的主要病因仍为脑血管疾病［18］，患者也常合并出现一定的肢体功能障碍，故中医治疗或可参考“中风”，但GS患者毕竟不以肢体偏废为主要临床症状，而主要表现为认知功能方面的障碍，除“中风”外，或亦可划入“痴呆”范畴，但亦不够准确。虽然无法找到更加精确对应的中医病名，但分析GS的临床症状，是对语言文字和空间关系的处理能力降低，即“神机失用”。“灵机记性在脑不在心”，头为诸阳之会，清阳出越于上，布达于外，而灵机为之所动。如清窍闭塞，神机逆乱，则清阳不能外达，而人为之痴钝。

石氏醒脑开窍针法醒神开窍，梳理神机，且能滋补肝肾，充填阴精以化生荣养清阳，为治疗之基本［19］。而“诸经皆归于脑”，根据焦氏头针理论，言语二区对应顶叶角回，主治命名性失语，言语三区主治感觉性失语，运用区则能治疗失用症。针刺头针感应区能直达病所，醒神调神，活血通络。虽然3个感应区未直接对应GS的四主症，但GS患者多合并失语，或至少存在一定程度的语言运用能力下降，对语言区和运用区的刺激有利于书写和计算能力的恢复，并改善手指失认、左右失认等症状［20-22］。近年也有研究表明头针针刺能直接刺激大脑皮层，促进脑语言网络的激活和神经重塑［23-24］。两种针法联合运用，相辅相成，功能醒达神机，梳理经气，共促病愈。