解克非

( 辽宁电力中心医院 ， 辽宁 沈阳 110004 )

股骨粗隆间骨折在老年人髋部骨折中占比可达到45%，近年来，随着老龄人口的增加，其发病率也随之上升[1]。保守治疗需要长期卧床，并发症较多，因此一般建议若患者无明显手术禁忌，应尽早进行手术治疗。同时，由于老年患者多伴有循环系统、呼吸系统疾病，因此，在选择手术方案时，应尽量减少手术创伤及并发症[2]。防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)、动力髋螺钉(DHS)是目前常用的手术方案，以往DHS被认为是治疗稳定型股骨粗隆间骨折的标准术式，但近年来，PFNA也越来越受到重视，在临床应用中取得了显著的成果[3]。本文将对老年股骨粗隆间骨折患者分别应用PFNA、DHS方案治疗，对比其临床疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年7月-2019年6月，在我院治疗的82例股骨粗隆间骨折的老年患者。纳入标准：(1)新鲜闭合性骨折患者；(2)年龄在60岁以上；(3)已经过X 片、CT 影像学等检查确诊；(4)对本次研究知情同意。排除标准：(1)合并脑出血、脑梗死、难治性高血压、严重糖尿病患者；(2)肝肾功能障碍患者；(3)血液系统疾病患者；(4)精神疾病、沟通障碍患者；(5)肢体活动障碍无法进行术后功能锻炼患者；(6)既往有患侧手术史患者等。根据手术方案不同，将其分为2组。PFNA组41例，女性14例，男性27例，年龄62-88岁，平均年龄(73.95±7.66)岁，伤后至手术2-7天，平均(5.46±1.21)天。DHS组41例，女性16例，男性25例，年龄63-87岁，平均年龄(73.34±7.52)岁，伤后至手术2-8天，平均(5.57±1.33)天。

2 方法：PFNA组治疗方案：进行全身麻醉，麻醉起效后，取仰卧位，垫高患侧，倾斜 10°-15°，进行牵引复位。消毒铺巾，显露大粗隆、进针位置，在大粗隆顶点近端沿纵轴作外侧直切口，长度约为5cm左右，逐层切开组织，将大粗隆顶点充分显露，进针点选择顶点偏前内侧缘，在C臂机透视下，钻入导针，并确保其到达髓腔。股骨近端扩髓，选择长度适中的PFNA主钉，置入后利用C臂机查看效果，调整插入深度，同时调整瞄准器，前倾角15°，将侧方导向器连接，置入导针，位置为股骨颈中轴偏下，确认其位于头颈之间，尖顶距<25mm，钻开股骨外侧皮质，将螺旋刀片插入，顺时针旋转，对骨折间隙进行进一步压缩，锁定刀片，防止其发生旋转，拧入远端锁定螺钉及主钉尾帽，拧紧螺旋刀片，透视检查无误后，进行冲洗、止血、缝合切口的操作。DHS组治疗方案：进行全身麻醉，麻醉起效后，取仰卧位，垫高患侧臀部，消毒铺巾，进行闭合牵引、手法复位，恢复患肢长度、前倾角、颈干角，纠正旋转畸形。患髋保持内收内旋，在股骨大转子下方作纵行切口，依次切开组织，使股骨大粗隆外侧充分显露，在C臂透视下，确认复位效果，使用克氏针对断端进行临时固定，钉入导针，使其位于股骨头颈中心，根据导针长度，选择大小适中的DHS，置入套筒钢板，使用螺钉固定，主钉上方使用1枚加压螺钉，达到防旋目的。使用C臂机确认内固定效果，无误后进行冲洗、止血、缝合操作。

3 评价标准：对比2组患者手术时间、失血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间、并发症发生率等指标。术后6个月，评价2组患者髋关节功能Harris评分，分为优90-100分、良80-89分、可70-79分、差<70分几个等级[4]。

5 结果

5.1 2组手术指标对比：与DHS组相比，PFNA组患者的手术时间、骨折愈合时间更短，失血量更少，且切口长度更小(P<0.05)；2组患者住院时间无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者手术指标对比

5.2 2组髋关节功能对比：PFNA组髋关节功能优良率为95.12%，DHS组为80.49%，差异明显(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者髋关节功能对比(n，%)

5.3 2组术后并发症对比：PFNA组患者术后并发症率为2.44%，DHS组为14.63%，差异明显(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后并发症对比(n，%)

讨 论

股骨粗隆间骨折主要发生于70 岁以上老年人，与骨质疏松关系密切。有调查显示[5]，发生股骨粗隆间骨折的老年患者1 年内病死率可达到15% - 20%，且保守治疗的病死率可达到手术治疗的4.5 倍，因此，大部分学者更倾向于尽早采取手术治疗。PFNA 、DHS是目前应用较为广泛、且发展较为成熟的手术方式，其中，DHS曾被认为是该类型骨折治疗的“金标准”，具有静动两性加压作用，可通过收缩及加压，达到良好的内固定效果[6]。同时，钢板能够与滑动钉灵活链接，操作相对简单。但该术式具有一些难以克服的局限性，例如手术切口较大，失血量较多，单钉固定抗扭转能力差，同时，严重骨质疏松、不稳定型股骨粗隆间骨折的患者，可能出现螺钉松动[7]。

PFNA是一种常用的髓内钉内固定系统，符合 AO 原则，固定坚强[8]。从临床应用情况上看，该方案具有以下特点：(1)主钉设计与股骨解剖结构相符，可从大转子顶部插入，对血运影响较小；(2)利用螺旋刀片可实现稳定支撑，并达到抗旋转的效果，在打入时进行旋转，可形成股指填压，使刀片的锚合力更强[9]；同时，置入时不需要扩髓，可减少骨量丢失；(3)PFNA 力臂较短，可提高固定强度及修复稳定性；(4)由于不需要剥离骨膜，具有显著的微创优势，有利于术后骨折愈合[10]。在本次研究中，与DHS组相比，PFNA组患者的手术时间、骨折愈合时间更短，失血量更少，且切口长度更小，术后6个月髋关节功能优良率更高，术后并发症率更低，差异明显(P<0.05)，表明PFNA的治疗效果明显优于DHS，应用价值较高。

综上所述，与DHS 相比，PFNA治疗股骨粗隆间骨折老年患者更具优势，有利于患者早期康复。