范大鹏 岳永宁 张艳 陈园园 鲍志坚 朱敏 蔡龙

2020年全球结核病报告指出耐药结核病继续成为公共卫生重大威胁。2019年全球有近50万例罹患利福平耐药结核病，其中78%患有耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)。印度、中国和俄罗斯联邦位居前三位[1]。我国最新的耐药基线调查数据也显示，我国肺结核患者中MDR-TB的发病率为8.32%，每年的MDR-TB患者高达12万例之多[2]。为了解近几年杭州市肺结核患者对一线抗结核药品的耐药特点及发生耐药和耐多药的影响因素，本研究对2014—2018年就诊于浙江省中西医结合医院结核病诊疗中心的杭州市常住人口中肺结核患者的基本信息及耐药情况进行统计分析，以期为杭州市结核病防控政策提供依据。

对象和方法

一、研究对象

收集2014—2018年浙江省中西医结合医院结核病诊疗中心就诊的杭州市确诊的全部常住(全年在本市居住6个月及以上的户籍或非户籍人口)人口中的活动性肺结核患者，共12 851例，排除结核分枝杆菌培养阴性(7745例，60.27%)和未行培养(181例，1.41%)及一线抗结核药品药物敏感性试验(简称“药敏试验”)信息不全(1118例，8.70%)的患者，共纳入痰培养阳性且一线抗结核药品药敏试验结果不重复的患者3807例作为研究对象。结核病患者完成抗结核药品治疗疗程后，在研究期间若出现复发则再次作为独立研究对象纳入本研究。

通过国家结核病信息管理系统和结核病实验室信息系统(laboratory information system，LIS)收集所有研究对象的性别、年龄、户籍、职业、患者分类(初治和复治)、肺部有无空洞、患者来源及现居住地(将杭州市分为主城区、萧山区、余杭区、富阳区、临安区、下沙区和两县一市；主城区包括上城区、下城区、西湖区、拱墅区、江干区和滨江区，萧山区包括萧山区和大江东产业聚集区，两县一市为桐庐县、淳安县和建德市)及结核分枝杆菌培养和药敏试验结果等信息。其中男性占68.06%，女性占31.94%；年龄11～99岁，中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]为48(28，65)岁；以农民和民工为主(40.35%)；杭州户籍占81.06%。具体见表1。

二、研究方法

1.确诊依据：(1)结核分枝杆菌分离培养：所有患者痰标本均进行固体罗氏培养或BACTEC MGIT 960系统快速培养，操作根据《结核病实验室检验规程》[3]进行。(2)结核分枝杆菌分离鉴定：所有培养阳性菌株进行分枝杆菌菌种鉴定(采用生化鉴定法)[3]。生化鉴定法运用对硝基苯甲酸(PNB)生长试验。

表1 杭州市2014—2018年3807例肺结核患者的一般资料

2.结核分枝杆菌药敏试验：所有鉴定为结核分枝杆菌的菌株均采用体外比例法药敏试验进行检测，根据《结核病实验室检验规程》[3]进行操作及药敏试验结果的判读。通过LIS收集所有患者的结核分枝杆菌培养及药敏试验结果。

3.质量控制(简称“质控”)：本研究资料采用双人整理、编码与录入，严格对每一个环节进行质控。收到的每批药敏培养基预先使用国家结核病参比实验室提供的质控菌株M.tuberculosisATCC27294进行质控，每批药敏试验测定时均加入1株H37Rv作为敏感对照，培养箱内实际温度应保持在(36±1) ℃。当高稀释度菌液(10-4mg/ml)在对照罗氏培养基生长的菌落数少于20个时，应从对照罗氏培养管传代后重新试验。

三、统计学处理

结 果

一、对一线抗结核药品的药敏试验结果

3807株菌株中，907株对4种一线抗结核药品耐药，耐药顺位依次为异烟肼(18.57%)、链霉素(18.41%)、利福平(12.03%)、乙胺丁醇(6.41%)；所有患者、初治及复治患者的耐多药率和多耐药率分别为11.11%和4.44%、7.57%和4.02%、35.85%和7.34%，具体见表2。

二、2014—2018年不同年份肺结核患者耐药情况比较

三、耐药率和耐多药率的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、年龄、职业、患者分类、患者来源、居住地区的耐药率差异均有统计学意义；性别、年龄、户籍、职业、肺部空洞、患者分类、患者来源的耐多药率差异均有统计学意义，见表4。

表2 药敏试验结果在不同类别肺结核患者中的统计分析

表3 2014—2018年各年份不同类别肺结核患者的耐药情况

表4 不同影响因素对本组患者耐药率和耐多药率的单因素分析

表5 多因素logistic回归分析变量赋值表

表6 肺结核患者发生耐药的多因素logistic回归分析

表7 肺结核患者发生耐多药的多因素logistic回归分析

四、耐药率和耐多药率的多因素logistic回归分析

变量赋值情况见表5。多因素条件logistic回归分析显示，相对于男性和初治患者，女性和复治肺结核患者是发生耐药的危险因素；相对于下沙区，居住在其他6个区的结核病患者发生耐药的可能性较大，萧山区和富阳区的风险更高(表6)。相对于男性、<40岁、初治患者，女性、≥40岁、复治的肺结核患者是发生耐多药的危险因素(表7)。

讨 论

结核病仍是严重危害人类健康的传染病。普通结核病的疗程至少6个月，耐药结核病的疗程则相应延长，加之耐药结核病更易于复发[4]，再次治疗的时间和后续的治疗费用都会大幅增加，明显降低患者的治疗依从性[5]；而且，由于使用的二线抗结核药品不良反应较大，尤其是消化道刺激明显，部分患者自行停药，增加了耐药结核病和MDR-TB在社会上的传播，导致结核病治愈率降低，病死率升高，极大地消耗了社会公共卫生资源。本研究分析了来自于浙江省结核病诊疗中心的常住杭州市各区的3807例肺结核患者，尽管不能完全代表杭州市全部肺结核患者的耐药及耐多药水平，但在一定程度上可以反映出杭州市一线抗结核药品的耐药情况及相关危险因素，可以为更好地制定符合杭州市耐药结核病的防治策略提供数据。

本研究显示，杭州市肺结核患者对一线抗结核药品的耐药率为23.82%，低于Lisdawati等[6]关于印度尼西亚结核病耐药研究的61.8%，也低于全国第五次结核病流行病学抽样调查[7]的36.8%和浙江省第3次结核病耐药监测的28.3%[8]，但高于贾庆军等[9]报道的杭州市十家医院总耐药率的20.07%；相反，本研究的耐多药率为11.11%，高于Lisdawati等[6]的5.4%，以及全国第五次结核病流行病学抽样调查[7]的6.8%和浙江省第3次结核病耐药监测的5.8%[10]，也高于贾庆军等[9]报道的5.19%。另外，4种一线抗结核药品的耐药顺位依次为异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇，且异烟肼的耐药主要存在于复治患者中，与2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查[7]结果一致。医原性耐药因素可能与联合用药不合理、药品剂量不足有关；患者耐药因素主要是复治、依从性差、对疾病认知程度不足、不按医嘱服药，以及伴发基础疾病对抗结核药品的耐受性差、用药较复杂导致治疗中断、自行停药等[11]。

本研究还显示，本市2014—2018年的总耐药率和总耐多药率均呈下降趋势，与上海市2013—2017年两者发生率逐年下降的情况相近[10]，但与湖南省2013—2016年耐多药率逐年上升不同[12]，说明杭州市结核病的耐药状况较乐观，结核病防治工作取得了一定的成绩。但是，本研究同时也发现约有60%左右的耐多药患者为初治患者，可能与纳入的初治患者高达约87%有关，但也应注意本市MDR-TB由原发性传播感染的比例在逐渐升高[13-14]；另外，本研究2018年初治耐多药水平的下降引起了2018年总体耐多药水平的下降，说明应关注控制原发性传播感染对控制耐多药的重要性。本院作为浙江省结核病诊疗中心省级结核病定点医院，且在2018年前作为杭州市惟一定点耐多药单位，导致就诊患者多以难治性结核病和有基础疾病的且对结核病药品耐受性较差的复治患者为主，使得本研究中复治患者的占比要高于其他研究，也拉高了本研究在2018年前的耐多药比例；加之复治患者的耐药率和耐多药率均较初治患者高，在一定程度上也提高了耐药及耐多药的发生率。

有研究显示，男性结核病患者比女性患者更容易产生耐药[15]，男性是MDR-TB的主要组成部分[16]，Faustini等[17]研究也显示欧洲国家中MDR-TB以男性为主，可能与男性患者的依从性较女性患者要差，坚持规范抗结核治疗的可能性较小[16-17]有关。但是本研究显示，女性患者的耐药率和耐多药率均高于男性，可能与随着社会压力的提高，女性在社会结构中的重新定位，来自于家庭和社会的压力更多，使得女性对家庭、工作的付出更多[18]有关；而且，随着社会的进步，男性患者对疾病的认知得到了提升，依从性也随之提高，可能是耐多药患者性别比例发生转变的原因。本研究发现，年龄≥40岁的患者的耐多药率高于其他年龄段，考虑40～岁组可能是家庭中的主要劳动力，经济和生活压力较大，容易出现治疗期间在临床症状好转后自行中断的情况[7]；而60～岁组的患者则可能与体质变差、药品不良反应增多、缺少家庭人员督促服药的机会，更易发生MDR-TB。杭州户籍的耐多药率明显高于其他省市，可能与杭州市疾病预防控制中心仅针对杭州市户籍结核病患者推出的治疗期间全部强制免费进行痰液培养及药敏试验有关，也可能是纳入的杭州户籍耐药患者高达约77%的原因。

本研究未发现肺部有无空洞与耐药和耐多药的相关性，与张弘等[19]的研究结果一致。但显示复治患者的耐药率和耐多药率均高于初治患者，且前者的耐药率为后者的4.28倍，耐多药是后者的7.64倍，与国内外研究结果一致[17，19-20]。由此可见，复治仍是耐药结核病和MDR-TB耐药发生和社会传播的主要原因。如果初治结核病患者在抗结核治疗期间医生制定的化疗方案不合理或因药品不良反应大而依从性降低或用药不规范，均无法完成疗程，导致抗结核治疗失败或者结核病复发进展为复治患者，增加了耐药甚至耐多药的发生，应关注这些可控因素对患者治疗转归的重要性。

目前，结核病患者的发现主要是因症就诊、转诊和追踪，均为被动发现方式。可能与非定点结核病医疗机构的医生对结核病认识不够、宣传教育结核病知识的力度不足、社会对结核病患者的歧视有关，使得结核病患者的发现率降低、诊治时间长短差距较大。杭州市不同居住地的耐药率和耐多药率也存在一定的差异，萧山区、富阳区和临安区是杭州市结核病耐药和耐多药情况较为严重的地区，这可能与这些地区多为较贫困地区，经济水平发展相对于杭州市主城区较差、流动人口较多、生活条件和环境较差，极易造成耐药及耐多药的产生和传播有关。下沙区的耐药率和耐多药率均在较低水平，可能与下沙区是杭州市主要的大学城，常住人口以学生为主有关，该大学生群体整体素质较高[7]，受到社会、学校和家庭的关心和督导较高，其耐药性情况较乐观。

综上所述，杭州市2014—2018年的总耐药率和总耐多药率均呈下降趋势，表明本市耐药结核病的防治工作取得了一定的成效。但仍需要加强耐药结核病和MDR-TB的防治工作，特别是对居住在萧山地区、富阳区和临安地区、年龄≥40岁、复治、女性结核病患者应进行重点筛查、治疗和管理，从而达到降低杭州市耐药结核病及耐多药结核病的产生与传播。本研究未能对二线抗结核药品进行耐药性分析，是本文的不足。希望在下一步的研究中纳入更多地方数据和二线抗结核药品进行分析，以提供更广泛、更准确的杭州市耐药数据。