郭仲凯，周永学，李翠娟

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

失眠是表现为入睡困难、多梦易醒甚至彻夜难眠等症状的一种临床常见疾病，与中医“不寐”病证高度类同[1]，属于中医优势病种[2]。张仲景《伤寒杂病论》中记载“不得眠”“不得卧”等有关失眠条文论述30余条，以及黄连阿胶汤、酸枣仁汤等治疗失眠方剂十余首[3]。这些经方选药精当，组方严谨，多策并举，综合施治，“一机一药、一药一法”特点明显[4]。笔者从这些方剂所选药物入手，以药测证，以证求机，以机溯理，从方证对应的整体方案中解析出药机对应的基本方法，以期为理解运用仲景治疗失眠思想提供参考。

1 清心泻火法

睡眠是机体动转静、阳入阴、开到合的过程。火热之邪其性炎上，最易引发失眠。五脏中心为火脏，阴不敛阳则虚火上浮，心神不宁导致夜寐难安。惟有直泻心火，遏制燔灼、升腾之势，才能安心静神正常睡眠。

仲景清心泻火治疗失眠的代表药物是黄连。黄连味苦性寒，《本草新编》认为其“最泻火”“入心尤专经也”[5]，功擅清热泻火，能够治疗热入心经导致的高热、烦躁、谵妄以及心火亢盛之心烦失眠。仲景以黄连命名，清心泻火治疗失眠的代表方剂是黄连阿胶汤。《伤寒论》303条记载患者原本阴血亏虚，外邪入里时久化热，心火上炎导致烦躁难卧，此时首当清心泻火、滋阴潜阳，成无己曾对此评述道“阳有余，以苦除之”[6]。仲景以大剂量黄连协同黄芩清心泻火，配合阿胶、鸡子黄滋阴敛阳，共奏清火消烦之效[7]。黄连的清心泻火功效，仲景在半夏泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤等方剂中也多有应用，这些方剂治疗失眠也多有验案。后世医家治疗失眠的黄连温胆汤、交泰丸等名方中，黄连也是常用药，清心泻火更是常用法。

2 温阳安神法

《素问·生气通天论》中曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”机体如果阳气充盈，晚间就能聚而内藏，固护心神而不外散。一旦阳气亏虚，上不能固摄津血濡养心神，下不能潜藏肾水敛藏心火，都会扰动心神从而引发失眠。

仲景温阳安神治疗失眠的代表药物是桂枝。桂枝味辛甘性温，具发散走窜之性和温煦补益之功，辛散温阳是其主要功效。仲景以桂枝命名、温阳安神治疗失眠的代表方剂是桂甘龙牡汤。《伤寒论》64条治疗患者出现叉手抱胸和心慌心悸的心阳虚症状，仲景选用桂枝合甘草辛甘化阳，温阳安神。118条患者本为“火逆”证，却被误下大伤津液，又加烧针导致浮阳上越引起烦躁，仲景在桂枝甘草汤的基础上，加龙骨牡蛎敛藏阳气，形成主治阳虚失眠的桂甘龙牡汤。在桂龙牡汤、柴龙牡汤以及桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤等治疗失眠的重点方剂中，桂枝也频频出现，足以说明仲景对温阳安神方法的高度重视。

3 养血安魂法

肝藏血，血舍魂，魂随神往来，一旦肝血不养，则神魂不安。张景岳曾曰“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”[8]。只有补肝阴、敛肝血，养血安魂，夜寐才能得安。

仲景养血安魂治疗失眠的代表药物是酸枣仁。酸枣仁味酸甘性平，具有镇静催眠、宁心安神功效。仲景以酸枣仁命名、养血安魂治疗失眠的代表方剂是酸枣仁汤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》记载患者因劳逸不节或房事过度严重损耗肝阴导致虚劳，仲景以酸枣仁合甘草，酸甘化阴补肝阴养肝血，加茯苓宁心安神、知母清热泻火、川芎调畅气机，共奏养心安神、清热除烦之效[9]。养血安魂治疗失眠方法对后世医家影响深远，《千金方》中的酸枣汤、《外台秘要》中的小酸枣汤、《太平圣惠方》中的酸枣散和《类证活人书》中的酸枣汤，都是以酸枣仁为君药，治疗肝阴不足肝血亏虚引起的失眠。

4 滋补津液法

津液不仅可以补充组织器官的营养物质，而且能够通过代谢循环调整脏腑热量分布。尤其是心包与三焦系统的津液，具有排泄邪热、调适体温的功能。一旦因汗吐下等误治或者虚劳造成津液缺损，机体濡润滋养和代谢热量功能下降，邪热就会内郁上亢，引发失眠症状。

仲景滋补津液治疗失眠的代表药物是百合。百合味甘性寒，汁液丰富，具有补虚清热、滋阴润肺功效，可以有效滋补体内津液。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中治疗百合病的百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子汤、百合滑石散等类方，均重用百合来养阴润燥、除烦安神，治疗因阴津亏乏、虚热内生的“欲卧不能卧”失眠。此外，仲景还重视用水来巧补津液。《伤寒论》71条对因为发汗导致肠胃津液不足造成烦躁失眠而且想喝水者，仲景嘱咐“少少与饮之”就可以“令胃气和则愈”。此为药异而法同，都是以滋补津液使失眠得愈[10]。

5 消痰化饮法

痰饮是津液运行异常出现的病理产物，会与其他六邪结合阻碍气机，如痰火扰心、水饮凌心、寒痰阻心等，影响神志而引发失眠。治本之策需要消痰化饮、畅通气机。

仲景消痰化饮治疗失眠的代表药物是半夏。半夏形似心包，味辛而散，体滑能润，具豁痰降气、驱痰逐饮之效。在治疗痰饮之病的“二陈汤”“温胆汤”等名方中，半夏是不可或缺的主药。在《内经》十三方中，半夏秫米汤是治疗失眠的经典方剂，吴鞠通认为半夏“逐痰饮和胃”,配合秫米“渗其饮”,共收“饮退则胃和寐可立至”效果[11]。仲景以半夏命名、消痰化饮治疗失眠的代表方剂是半夏泻心汤。脾胃运化失职造成痰湿内生，阻滞气机升降引起心下痞硬，“胃不和”最终导致“眠不安”。半夏泻心汤方中以半夏消痰化饮，配合黄连、黄芩苦寒去热，加参姜枣草健脾和胃，共同达到胃和眠安的效果[12]。仲景治疗少阳病所用的小柴胡汤类方，以及治疗杂病的生姜泻心汤和甘草泻心汤，也非常重视使用半夏消痰化饮，治疗“烦”“呕”“痞”等与失眠有关症状。

6 补水制火法

人体五脏相互关系中，心肾相互影响相互制约最为密切。正常情况下心火下藏于肾水，肾水上济于心火，心肾交通、水火既济共同维持人体的阴阳水火平衡。若肾阴不足水亏于下，不能有效敛藏心火，浮阳就会上炎而引发失眠。此时亟需大补肾水以制心火。

仲景补水制火治失眠的代表药物是龙骨和牡蛎。龙骨、牡蛎治疗失眠的功效，传统大多从重镇安神来理解，但更深机理应是水足火降。龙骨味淡微辛性平，为远古动物肾气所化生的骨骼化石，本就有以骨补骨、以肾补肾之效。牡蛎咸寒属水，《本经》载其“久服强骨节”，也能大补肾阴。同时二药均富含人体骨骼重要成分的钙素，牡蛎更是现代提炼钙片的原料[13]，合用可以补肾敛阴、潜阳镇惊，治疗水亏火旺之证。仲景以龙骨牡蛎命名、补水制火治疗失眠的方剂有桂甘龙牡汤、桂龙牡汤、桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤和柴龙牡汤等，都是使用二药来补肾水藏心火，治疗因心肾不交而产生的“惊”“躁”“狂”等症状[14]。此外，仲景补水制火喜用的药物还有鸡子黄和生地。吴鞠通认为鸡子黄“其味甘咸，故下补肾”[11]，黄连阿胶汤中仲景用之补水制火。生地黄味甘性寒，色黑入肾，《本经》记载其有“填骨髓”作用，仲景在百合地黄汤、肾气丸中都予以重用，滋补肾精，补水制火，使水火既济、神安魂静。

7 清金散热法

肺喜润恶燥，负责全身与天地的清气交换，通过皮毛腠理开合控制汗液代谢，排泄机体产生的邪热和毒素。如肺阴受损，就会宣降失司，气机停滞，里外不通，机体内部邪热就会聚而上亢，进而扰动心神引发失眠。

仲景清金散热治疗失眠的代表药物是石膏。石膏辛甘发散，色白入肺，透散发表，能使热邪外达。张锡纯认为其凉而能散，有透表解肌之功，为清阳明胃腑实热之圣药[15]。仲景以石膏命名、清金散热治疗失眠的代表方剂为竹叶石膏汤。竹叶石膏汤作为白虎汤的变方，仲景用之治疗伤寒愈后的“虚羸少气，气逆欲吐”证。此方以大寒之剂易为清补之方[16]，用竹叶石膏清胃热，人参麦冬粳米补津液，半夏降逆逐痰饮，甘草补中调和诸药，诸药合用，使虚热下行而不上扰心神，切中气阴两亏、虚热扰胃、神不安舍之病机，故对余热未清、气阴耗伤导致的失眠能收到满意的疗效[17]。

8 疏肝理气法

肝主疏泄，影响脏腑经络的气机运行状况。若平素情志不畅或感受外邪，导致肝失条达、气机不畅，就会郁而化热，热扰肝魂，形成卧惊不眠。《素问·大奇论》曰：“肝雍，两肤满，卧则惊，不得小便”。同时，肝郁气滞影响胆腑疏泄，胆汁滞而化热上扰心神导致亢而不宁，造成子时胆经循行时段入睡困难。

仲景疏肝理气治疗失眠的代表药物是枳实。枳实味苦辛酸，酸能入肝，辛能开泄，苦能下降，善破气行滞，有冲墙倒壁之力和宣畅气机之功。《本经逢源》认为枳实入肝脾血分，能够消食泻痰，滑窍破气[18]；缪希雍[19]认为其破散冲走之力可以除肝木郁于地下不能条达而导致的胁痛。以枳实配伍疏肝理气治疗失眠的代表方剂是四逆散。方中枳实解郁理气、泄热破结，配合柴胡输转气机、透达郁热，白芍敛阴柔肝，炙甘草和中缓下，共收畅通气机、疏解郁滞之功，对治疗肝郁气滞引起的失眠效果卓著[20]。如肝气郁滞已经化热，仲景则减甘草去和缓之性，加黄芩、大黄增去热泄火之力，配半夏、生姜化痰去饮，添大枣顾护津液，成为加强版的舒泄肝胆瘀滞方——大柴胡汤。后世医家多用此两方治疗肝胆郁滞引发的疾病，失眠验案也屡见不鲜。

9 和解少阳法

少阳主三焦，司相火，作为枢机调和诸气，协调人体的上下水火与诸气之升降出入。张洁古认为三焦主升降出入,游行天地之间,总领五脏六腑，在相火的推动下布散命门之气。若三焦受邪，正邪交争，枢机不利，就会郁而化热，热扰心神，出现失眠症状。惟有和解少阳，疏气转枢，使气机出入正常、升降自如、开阖有度，失眠才能得以根本解除。

仲景和解少阳治疗失眠的代表药物是柴胡。柴胡禀少阳生发之气，气轻升浮，味苦降泄，芳香疏散，能够和解少阳、疏肝解郁、升举阳气，是疏散半表半里之邪的要药。张锡纯认为柴胡是足少阳主药，可以帮助机体枢转透膈排出少阳所感受的外邪[15]。以柴胡为君药的小柴胡汤，被清代医家柯琴誉为“少阳枢机之剂、和解表里之总方”。仲景以柴胡命名、和解少阳治疗失眠的代表方剂柴胡加龙骨牡蛎汤就是在此基础上加减形成的。方中以柴胡疏解少阳之邪，配合黄芩苦寒清热、半夏生姜化痰除饮、桂枝通阳和卫、茯苓利水安神、大黄通腑泄热、龙牡镇惊安神、铅丹坠痰定惊、党参和大枣健脾益气，共达和解少阳、调解枢机、镇静安神之效[21]。

10 利水泄热法

小便是重要的排热通道。一旦肾和膀胱功能失调，水液代谢功能紊乱，小便不能正常排泄，就会水热互结，循经上行扰动心神，出现烦热不得睡眠。

仲景利水泄热治疗失眠的代表药物是猪苓、茯苓和泽泻。猪苓味甘性淡平，能开腠理、利水道，淡渗利湿，分消水热，使邪热从小便而出；茯苓味甘平，宁心安神又能利水通窍，为利水渗湿、通补兼长要药；泽泻味甘寒，具有利水渗湿、泄热化浊之效，陆九如誉其为“利水第一良品”[22]。仲景三药同用、利水泄热治疗失眠的代表方剂是猪苓汤。《伤寒论》223条所载患者因热蓄下焦，小便不通，导致水热内结，口渴身热，继而热邪伤阴、阴虚热扰，出现心烦不寐。仲景以猪苓淡渗利水、茯苓健脾渗湿、泽泻利水滋阴，佐以滑石通利清热，阿胶润燥滋阴，使水精四布、邪热得解而睡眠自安[23]。

11 活血祛瘀法

气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞，血滞而成瘀。瘀血内阻不仅会造成气血循环运行受阻，出现血虚、水停等病理改变，导致血不养心，心神难安；而且会与痰混合为痰瘀互结证，与热混合为瘀热互结证，导致滞而化热，扰动心神，导致烦躁失眠。对此，必须活血祛瘀，恢复气血运行，睡眠才能正常。

仲景活血祛瘀治疗失眠的代表药物是芍药。《本经》言芍药“主邪气腹痛”“除血痹”“破坚积”“疝瘕”“止痛”等，其中大部功效与活血祛瘀有关。仲景时代所用芍药是赤芍还是白芍，后世尚有争论，但活血祛瘀二者兼备，区别仅在于补泄的强弱而已。白芍能养血敛阴，柔肝止痛，为“肝家要药”；赤芍归肝经能够祛瘀止痛。不管是白芍柔肝止痛，还是赤芍祛瘀止痛，都具有活血化瘀之意。仲景以芍药命名、活血化瘀治疗失眠的代表方剂是枳实芍药散。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》记载妇人产后气血郁滞，气机痹阻不通致腹痛烦满不得卧，故以枳实破气散结，配合芍药和血止痛，一气一血，一散一收，气血瘀滞消除后阴血通畅，烦满失眠自然消散。后世王清任拟制的活血祛瘀名方血府逐瘀汤，里面就有枳实芍药散结构。此方在治疗血瘀失眠方面疗效显著，《医林改错》述其“服十余付可除根”[24]，也侧面验证仲景活血祛瘀法治疗顽固性失眠的功效。

12 通腑降浊法

外邪入阳明化热，在大肠与糟粕燥热相合，热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，形成阳明腑实证。而腑气不降，肠道积滞，甚至燥屎内结，则会迫热上行，扰动清宫，引发心中懊恼而烦、喘冒不能卧的症状。惟有通腑降浊，通便泻热，才能解决实热内扰的失眠问题。

仲景通腑降浊治疗失眠的代表药物是大黄。大黄味苦气寒，力猛善走，能泻下攻积、清热泻火，祛除体内郁滞邪气，使内蕴之热随大便泄出。黄元御[25]认为大黄能泻热行瘀，决壅开塞，下阳明之燥结，对肠道积滞、大便秘结导致的失眠甚为有效。仲景通腑泻热使用大黄的代表方剂是大承气汤。《伤寒论》242条患者因腑气不通，燥屎阻滞，燥热上扰，心神受扰，故出现“喘冒不能卧”，仲景以大黄配合厚朴、枳实和芒硝推荡积滞，下其燥矢，泄其燥热，使阳明通畅，心神安宁。

13 结 论

仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中没有把失眠作为专病论治，加之详于法略于理的记述风格，导致后世医家对其治疗失眠思想研究的系统性深刻性略显不足，更多囿于从方证对应层面进行理解运用，制约了经方在临床中治疗失眠的疗效。本文研究认为，仲景在深刻把握失眠病因病机的基础上，善于抓主要矛盾和根本病机，从热扰心神和血不养魂两个方面着眼，制定形成了较为全面系统的治法体系。对于五脏失调为主的，选用温阳安神、补水制火和疏肝理气法；对于热盛为主的，选用和解少阳、清心泻火和清金散热法；对于阴虚为主的，选用滋补津液和养血安魂法；对于瘀滞为主的，选用消痰化饮、活血祛瘀、利水泄热和通腑降浊法。这些治法特色鲜明，立意高远，辨证严谨，路径清晰，选药精当，疗效卓著，基本涵盖了现代常见失眠的基本证型。这些治法的提炼总结，有助于从理法辨证层面加深对仲景治疗失眠思想的认识运用，进一步增强诊疗方案的针对性、灵活性和实效性。临床实践应重视仲景治疗失眠思想的指导价值，深刻把握其制方立法之意，辨证分析病因病机，准确选用相应治法治则，灵活组合化裁代表方药，不断提高中医药治疗失眠的切实疗效，使中医经典理论发挥更大作用[26]。