彭莉莉，刘阳，孙建军，刘娅，赵丹珩

中国人民解放军总医院第六医学中心，北京100048

当颅脑或者头颈部出现血管狭窄、扩张或者异常交通支时，血流速度产生变化，出现涡流或者湍流，导致血液的势能转换为声音，经血管、骨壁传至耳蜗，产生一种与心跳一致的声音，称之为搏动性耳鸣。搏动性耳鸣大部分是由血管因素引起的，根据血管来源可以分为动脉源性和静脉源性。静脉源性搏动性耳鸣在临床工作中并不少见，持续性的搏动性耳鸣会对患者的日常生活造成严重的影响。静脉源性搏动性耳鸣常见病因有颈静脉球畸形、中脑导水管狭窄引起的脑积水、异常的乳突导静脉、横窦或者乙状窦狭窄、乙状窦憩室等。随着影像学技术的发展，对于静脉源性搏动性耳鸣的诊断有了进一步的认识，同时临床治疗方案也在不断地探索中。目前国内外对于乙状窦憩室及骨壁菲薄引起的搏动性耳鸣有少数的病例报道，部分患者术后症状缓解欠佳，对于其临床的手术方式及其远期疗效仍需要进一步研究。本研究观察了13 例静脉源性搏动性耳鸣的手术治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取中国人民解放军总医院第六医学中心2015 年12 月—2019 年8 月收治的静脉源性搏动性耳鸣患者13例，其中女12例、男1例，年龄24～60 岁，平均年龄 44 岁，耳鸣病史 1 个月～20 年，均为单侧发病，其中左侧3例、右侧10例。术前均排除了患侧中耳炎性疾病史及外伤、手术史，无高血压、糖尿病、甲亢等全身疾病病史。13 例患者主诉均为与心跳一致的搏动性耳鸣，头部转向患侧或者按压患者颈内静脉时耳鸣明显减轻或者消失。查体可见所有患者鼓膜正常。纯音测听示2例患耳轻度低频感音神经性耳聋，11例听力正常。13例均行颞骨高分辨率CT（HRCT）检查，7例为乙状窦憩室伴发乙状窦骨质缺损，2例为岩上窦憩室，2例为乙状窦骨质菲薄，2例为颈静脉球窝高位。11例行磁共振静脉成像（MRV）及磁共振动脉成像（MRA）检查，3例为左侧颈内静脉与静脉窦回流优势，8例为右侧颈内静脉与静脉窦回流优势。1例行CT血管成像（CTA）检查，提示右侧乙状窦小憩室并疝入右侧乳突。

1.2 手术治疗方法 13 例患者均接受手术治疗，7例乙状窦憩室伴发乙状窦骨质缺损患者接受乙状窦憩室回纳+骨壁重建术治疗，2 例岩上窦憩室患者接受岩上窦憩室回纳+骨壁重建术治疗，2 例乙状窦骨质菲薄患者接受乙状窦骨壁加强术治疗，2 例颈静脉球窝高位患者接受鼓室探查术+下鼓室封闭术+外耳道成形术治疗。

2 结果

13 例患者均完成手术治疗，术中及术后均未见并发症，手术过程顺利。13 例患者均进行术后随访，随访时间14～58个月，中位随访时间28个月。7例乙状窦憩室伴发乙状窦骨质缺损患者术后6 例耳鸣缓解，1 例术后2 个月再次出现搏动性耳鸣，因患者未能配合再次行影像学检查，其失败原因未能明确。2 例岩上窦憩室患者术后耳鸣均缓解。2 例乙状窦骨质菲薄患者术后耳鸣均消失。2 例颈静脉球窝高位患者术后1例耳鸣消失，1例耳鸣无改善患者在局麻下行右耳乳突切开，打开乳突后患者耳鸣未见变化，剥离外耳道皮瓣，进入鼓室后右耳耳鸣明显减轻，继续开放至下鼓室，见颈静脉球高位，水平位于圆窗龛下缘，以自体骨粉修复加强封闭下鼓室，回复外耳道皮瓣后患者自觉右耳搏动性耳鸣再次出现，与术前一样，遂结束手术。

3 讨论

1977年OTTO 首次提出了静脉源性搏动性耳鸣的概念，其产生机制一般认为是经乙状窦—颈静脉系统的血流增强或形成涡流［1］。静脉源性搏动性耳鸣原因较多，其中较常见的是乙状窦憩室或者骨质缺损、颈静脉球高位、特发性颅内高压、颈静脉球体瘤等。目前对于搏动性耳鸣的诊断除了详细的病史采集、体格检查，还需要依靠影像学来鉴别可能的病因。侯志强等［2］曾对静脉源性搏动性耳鸣的分类进行了详细的阐述，对于乙状窦憩室引起的搏动性耳鸣，可以采取包括血管介入或者手术缓解耳鸣等治疗。龚树生等［3］也对乙状窦相关病变引起的搏动性耳鸣诊断流程做出了规范，其中与心跳节律一致的耳鸣，运动或者头低位时耳鸣声加重，体格检查时头部转向患侧或者压迫患侧颈部血管时耳鸣可以明显缓解或者消失。影像学检查可进一步明确静脉源性搏动性耳鸣的病因，包括颞骨HRCT、CTA、MRA/V、DSA等检查。

对乙状窦憩室的治疗，最初主要采用血管内介入治疗。HOUDART 等［4］报道经血管内对乙状窦憩室的狭窄颈部应用线圈行栓塞术可以使耳鸣完全消失，并且术后血管造影显示畸形消失，但是接受血管内介入治疗的患者术后均需服用抗凝药物以预防血栓形成。手术治疗可以避免血栓形成及支架移位等风险。OTTO 等［5］对其研究的5例患者中的 3 例进行了手术治疗，其基本原则是用筋膜、肌肉或骨蜡等填塞，缩小乙状窦憩室腔，术后患者耳鸣均消失，且无明显的并发症。DAVID 等［6］对 38 例患者的 40 个乙状窦骨壁缺损患耳进行乙状窦骨壁重建术，其中36例患耳的搏动性耳鸣明显消失。孙家强等［7］报告了17 例乙状窦憩室伴发骨质缺损患者，采用了“三明治”（筋膜、骨蜡、颞肌）方法重建乙状窦壁，术后患者耳鸣均缓解。目前对于乙状窦憩室伴发骨质缺损的患者，主要的手术方式是重建乙状窦骨壁，通过一些自体或者异体的修复材料来重建骨壁，从而屏蔽声音的传导。本研究中11 例乙状窦相关病变导致的搏动性耳鸣患者均采取了乙状窦骨壁加强或者修复，其中10 例得到了明显缓解，1 例在术后2 月后再次出现术前相仿的耳鸣声，因患者未能配合再次行影像学检查，其失败原因未能明确，考虑可能是乙状窦憩室再次突入乳突腔可能。虽然这11 例患者术后未出现头痛、眩晕、恶心、呕吐等并发症，但是在重建乙状窦壁过程中可能会过度压迫乙状窦，导致回流受阻引起颅内高压出现头痛不适或者是乙状窦破裂出血，术中需要谨慎操作［3］。

静脉源性搏动性耳鸣除了乙状窦相关病变引起，颈静脉球窝高位也是比较常见的。JAHRSDO⁃ERFER等［8］观察到高位颈静脉球窝或憩室内的血流量、球体高度有渐进性增加的过程，这可能与颈静脉球内、憩室内湍急血流的冲击压迫作用有关。颈静脉球窝高位与搏动性耳鸣之间的联系目前还没有得到较好的解释，很多患者影像学检查出颈静脉球窝高位，但其无耳鸣困扰，这些临床上没有症状的患者可能血流速度还没有产生那么大的变化或者是产生的血流变化对骨壁的冲击力影响还不够大，当然这些猜想需要进一步研究去证实。临床上对于这类患者目前没有统一的治疗方案。SANG 等［9］通过对3例颈静脉球窝高位伴骨质缺损患者进行羟基磷灰石水泥修复骨面后，耳鸣均消失。本研究中2 例颈静脉球窝高位有1 例通过手术耳鸣得到了较好的缓解，1 例在术前术后未见任何变化，可能与下鼓室封闭材料不够结实有关。AUSTIN 等［10］报导 3 例颈静脉球窝高位手术，其中1例患者用自体颞肌筋膜、骨粉、耳甲腔软骨修复后耳鸣均未缓解，后来加上磷酸钙盐骨水泥后耳鸣消失，但是临床病例较少，其可行性、有效性仍需要大样本验证。目前国内外对于颈静脉球窝高位引起的搏动性耳鸣并没有确切的治疗方案，报导病例较少，需要进一步的研究。

综上所述，随着影像学技术的发展，我们应该提高搏动性耳鸣的认识、诊断、治疗，常年的搏动性耳鸣对于患者的生活会有严重的干扰，对于乙状窦、岩上窦相关病变引起的搏动性耳鸣，采取手术治疗后还是取得了很好的疗效，特别是乙状窦、岩上窦憩室形成、乙状窦骨质缺损或者菲薄引起的搏动性耳鸣对于日常生活影响比较明显的，可以考虑乙状窦骨壁重建改善耳鸣。目前国内外有关静脉源性搏动性耳鸣的临床病例数较少，还需要进一步扩大样本量，并进行远期疗效观察。颈静脉球窝高位临床上手术治疗需谨慎，目前临床诊治方案并未统一，其病因及手术方案选择需要进一步研究。