中西医治疗白内障超声乳化术后干眼临床研究进展

2021-01-10高卫萍

实用中医药杂志 2021年8期

李梅，高卫萍

（1.南京中医药大学2019级硕士研究生，江苏南京 210029；2.南京中医药大学附属医院眼科，江苏南京 210029）

白内障是当今主要的致盲性疾病之一，目前治疗白内障的主要手段为超声乳化术联合人工晶状体植入术，但术后患者常出现眼部干涩、烧灼感、异物感等干眼表现。王金铎等［1］研究发现有70%～80%的患者在白内障术后的一段时间内会出现眼部干涩、烧灼感和异物感，或者是术前干眼症状明显加重。现对白内障超声乳化术后干眼的发病机制及中西医治疗进展综述如下。

1 发病机制

2020年，亚洲干眼协会中国分会等［2］对干眼的定义为干眼为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎性反应、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和（或）视功能障碍。结合近10年来对白内障超声乳化术后干眼发病机制的研究，可总结为“泪膜损伤及附着力改变”、“炎症反应”和“角膜周围神经改变”，简述如下。

1.1 泪膜损伤及附着力改变

泪膜稳定性破坏是引起干眼的核心机制。正常的泪膜由脂质层、水液层及黏蛋白层构成。任何一层结构的异常，均可导致泪膜稳定性破坏，引起干眼。另一方面，黏蛋白对眼表的附着力降低及眼表的光滑弯曲度改变也可造成泪膜与眼表之间稳定性下降，引起干眼。

围手术期的眼表冲洗、手术切口及手术中的其他操作势必会损伤眼表细胞及相关腺体，同时手术本身会改变术前角膜光滑弯曲度，可造成泪膜附着力与稳定性下降。HAN KE等［3］研究发现白内障超声乳化术后在眼表泪膜参数没有明显变化的情况下睑板腺功能也受到了影响。相关研究也发现超声能量及显微镜光照产生的热能会对眼表产生热损伤，累积能量越大、超声乳化及显微镜光照时间越长，热损伤越明显，眼表结构破坏越大，干眼发生率越高［4-5］。此外，手术前的消毒剂、散瞳剂、表面麻醉剂及手术前后的抗炎滴眼液等均会对眼表产生刺激，引起眼表的生物或化学损伤，破坏眼表结构，引起干眼。如PAULSEN AJ等［6］研究发现糖皮质激素眼液可抑制脂肪和蛋白质的合成，并促进其分解，从而影响泪膜脂质层和黏蛋白层的形成，破坏泪膜稳定性；长期使用妥布霉素可影响上皮细胞再生［7］。滴眼液中所含防腐剂如苯扎氯铵等可破坏角膜上皮细胞间的连接，还可与角膜上皮细胞膜的脂质层结合，使角膜和细胞膜通透性增加，对角膜上皮产生毒性作用［8］，影响泪膜稳定性而造成干眼。

1.2 炎症反应

炎症因子的释放不仅可直接损害眼表上皮细胞，同时炎症反应的刺激也可造成泪液反射性分泌增加以及角膜知觉下降和瞬目频率下降，引起泪液蒸发过强和泪膜不稳定，从而引发干眼。黄根山等［9］研究发现炎症介质与白内障超声乳化术后干眼发生率呈正相关，术后4周干眼患者的IL-2、IL-6、TNF-a以及EGF水平均高于非干眼患者，且高于自身术前水平。

白内障超声乳化手术创伤及创伤产生的应激使上皮细胞释放大量的炎性因子进入泪液，发生炎症反应，由此引起干眼。此外，手术导致的炎症反应可造成伤口肿胀，减弱蛋白质黏附能力，使蛋白质脱离眼表上皮，从而破坏泪膜稳定性，这在很大程度上也可引起干眼。

1.3 角膜周围神经损伤

角膜缺乏血管，却有丰富的神经连接，这些神经纤维网共同调控泪液分泌和泪膜成分。角膜神经受损，会导致损伤处的神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输功能障碍，神经兴奋的传导异常，使得角膜知觉下降。张劲松等［10］认为角膜知觉减退会引起泪腺负反馈降低，从而导致泪液分泌减少。同时，瞬目反射受神经支配且是泪膜重建的基础，角膜知觉下降则瞬目次数减少，造成泪膜稳定性下降。此外，有研究发现角膜神经的损伤，可使角膜上皮愈合延迟、上皮代谢活性降低，与细胞黏附性相关的细胞骨架丢失，影响眼表结构恢复［11］。

白内障超声乳化手术中的切口不可避免地会损伤角膜神经，破坏角膜神经的完整性，由此引起干眼。同时，手术中麻醉药的也会作用于局部神经末梢，阻断传入神经冲动的传导，使角膜知觉减弱，瞬目反应降低。绳月华等［12］通过对100例进行白内障手术患者进行研究，发现给予表面麻醉患者瞬目次数减少30%。由此可见，手术切口及麻醉药对角膜周围神经的损伤是引起白内障术后干眼的重要机制之一。

手术操作对眼表结构造成的物理损伤、超声乳化能量及显微镜光照产生的热损伤、手术后发生的炎症反应及手术前后使用的滴眼液造成的生物或化学损伤是白内障超声乳化术后干眼发生的重要原因。此外，研究发现白内障术后干眼的发生与患者的年龄、性别、既往病史、依从性及心理状态密切相关，年龄越大依从性及心理状态越差，白内障术后干眼的发生率越高；女性（尤其是围绝经期的女性患者）的白内障术后干眼发生率高于男性；既往有干眼、糖尿病、干燥综合征等病史的患者，白内障术后出现干眼的概率同样高于常人（尤其是有糖尿病病史的患者）［13-16］。基于此，为减少此术后并发症的发生，在手术前应详细询问患者病史，检查患者眼部情况，并根据患者自身情况给与人工泪液，抗炎药物等预防措施；术中医生动作应轻柔，操作要熟练，以尽量缩短手术时间，减小对眼表的机械损伤。术前术后应进行宣教，缓解患者紧张焦虑情绪，指导患者按要求使用滴眼液，以达到未病先防的目的。

2 中西医结合治疗

研究表明，白内障超声乳化术后干眼随时间推移，大部分可逐渐缓解或恢复至术前水平［17］。但对于术后干眼症状明显者应及时给与治疗。目前西医对白内障超声乳化术后干眼的治疗主要药物有人工泪液，可保持眼表湿润［18］；抗炎类药物，通过控制炎症反应，治疗干眼，如糖皮质激素、非甾体类滴眼液等；促进角膜修复的药物，通过促进角膜上皮细胞再生，达到治疗目的。

然而临床中常发现人工泪液存在着治标不治本的问题，往往只能一时缓解症状；抗炎类滴眼液会影响泪膜稳定；滴眼液中防腐剂对眼表有毒性作用，故单用西医治疗效果不理想。而中医通过辨证论治，能从根本上改善症状，治疗疾病。但是单用中医治疗又普遍存在疗程较长、起效较慢等不足，故可将中西医结合起来，以达到治标又治本，提高疗效的目的，治疗的方式主要有中药联合滴眼液及针刺联合滴眼液。

2.1 中药联合滴眼液

中药内服联合人工泪液。陈黛倩等［19］对38例白内障术后辨证为“肝肾阴虚证”的干眼患者，予以杞菊地黄汤化裁内服联合玻璃酸钠外用点眼治疗，连续4周后发现：临床治疗的有效率可达86.84%。胡瑛等［20］将104例（162只眼）白内障超声乳化术后干眼患者随机分为两组，中药治疗组予以口服除风益损汤（当归12g，川芎10g，熟地黄12g，藁本10g，防风10g，白芍9g，前胡9g）联合聚乙二醇滴眼液滴眼，对照组仅予聚乙二醇滴眼液滴眼，治疗4周后发现中药组总有效率为95.1%，远高于对照组总有效率（85.2%），且眼表各指标均优于对照组。王丽波［21］将白内障超声乳化术后干眼患者92例随机分为对照组和观察组，对照组给予爱丽滴眼液治疗，观察组在对照组治疗基础上给予中医辨证治疗（分为①肺阴不足证，予养阴清肺汤加减；②肝肾阴虚证，予杞菊地黄汤加减；③脾胃湿热证，予三仁汤加减。）治疗6周后，对照组总有效率为78.3%，而观察组总有效率为91.3%。曹雪燕、李伟等［22-23］通过研究发现白内障术后干眼属湿热郁滞证的患者，采用三仁汤内服配合倍然点眼，疗效优于单用倍然滴眼液点眼。

中药内服联合抗炎类滴眼液。张文文等［24］将60例白内障超声乳化术后的患者随机分为对照组和观察组，对照组单纯给予妥布霉素地塞米松滴眼液治疗，观察组行石决明散联合妥布霉素地塞米松滴眼液治疗，比较后发现观察组治疗1周、2周及1个月的眼部症状评分、SIT、BUT、FL均优于对照组，提示石决明散联合妥布霉素地塞米松滴眼液对白内障超声乳化术后的眼表情况改善优于单用妥布霉素地塞米松滴眼液，对白内障超声乳化术后干眼治疗效果更好。

中药外用联合人工泪液。李建良等［25］将60例（75眼）白内障超声乳化术后干眼分为治疗组（自拟舒眼方（野菊花15g，决明子15g，槐花10g，薄荷6g，冰片2g）超声雾化联合玻璃酸钠滴眼液、贝复舒眼胶和对照组（玻璃酸钠滴眼液联合贝复舒眼胶）分别治疗20天后比较发现，治疗组总有效率（95%）高于对照组总有效率（77%）。伍文英等［26］使用中药离子导入（菊花、甘草、夏枯草、当归、薄荷、柴胡）联合人工泪液治疗白内障超声乳化术后干眼，53例观察组（中药离子导入联合人工泪液）总有效率（90.57%）远高于对照组（人工泪液）总有效率（66.04%）。郭景新、刘益达等［27-28］通过临床研究发现，使用具有养阴、明目的中药（麦冬、生地、菊花、枸杞子等）进行熏蒸治疗，并配合人工泪液滴眼液点眼治疗后，白内障超声乳化术后干眼患者的BUT、SIT、FL等均显著改善，提示使用此法治疗有较好的临床疗效。

2.2 针刺联合滴眼液

目前，已有大量的临床实验表明，针刺治疗干眼具有普遍而确切的疗效。针刺穴位的选取，一般以眼周穴位（睛明、攒竹、瞳子髎、丝竹空、太阳等）配合辨证选穴（合谷、太溪、三阴交等）为主。潘雅婕等［29］将35例（40只眼）行白内障超声乳化抽吸联合人工晶体植入术的患者随机分为治疗组17例（20只眼）和对照组18例（20只眼），两组手术前后均予西医常规处理措施，治疗组在常规治疗基础上，于术前3d至术后20d接受针刺治疗，观察后发现治疗组术后7d、21d、30d的干眼相关症状评分、BUT、SIT、FL均明显优于对照组。王莹莹［30］将80例（80只眼）行白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术的患者随机分为普拉洛芬滴眼液组（40只眼）和针刺+普拉洛芬滴眼液组（40只眼），观察发现针刺+普拉洛芬组的眼表各指标均优于普拉洛芬组，且总有效率为77.1%，明显高于普拉洛芬组总有效率（48.5%）。张秀清［31］将137例白内障超声乳化术后干眼患者随机分为试验组1（揿针（太阳、攒竹））、试验组2（揿针（太阳、攒竹）联合聚乙二醇眼液滴眼）和对照组（聚乙二醇眼液滴眼），均治疗3周后比较发现总有效率试验组2（90.91%）高于试验组1、对照组（分别为71.43%、73.53%）。由此可以看出，针刺联合人工泪液或抗炎类滴眼液可有效缓解白内障超声乳化术围手术期和术后干眼症状，促进泪液分泌，提高手术恢复和患者满意度。