文 张岱 王炳元教授（中国医科大学附属第一医院老年医学科）

中国有一个庞大且不断增长的老年人口。2012年，中国60岁以上居民1.7 7亿（占总人口的13.3%），预计到2050年将达到4.87亿（占总人口的36.5%）。尽管如此，中国老年人的营养不良问题很少得到重视。老年人的健康、独立和生活质量取决于他们的营养状况。良好的营养状况是老年人生存优势的有力指标。

1.营养不良的定义

美国肠外营养学会将营养不良定义为：如果成人至少满足以下6项标准中的2项，则应在临床实践中诊断为营养不良：（1）能量摄入不足；（2）体重减轻；（3）皮下脂肪减少；（4）肌肉质量减轻；（5）局部或全身积液（有时可能掩盖体重减轻）；（6）功能状态减弱。

2.老年人营养不良的现状

全世界，甚至包括美国在内的发达国家，营养不良的流行率都呈现出不断上升的趋势。国际上营养不良住院老年人的患病率为11%～45%；2005年至2012年间，亚洲16%～78%的住院老年人（包括有营养不良风险的老年人）营养不良。由于对老年人的营养不良一直被低估、诊断不足和治疗不足，导致多年来营养不良的住院老人数量居高不下。来自中国8个省随机选择的家庭数据分析，≥60岁的参与者有8.5%表现为体重不足（BMI≤18.5kg/m2）；55岁以上的农村研究对象中有5.3%体重不足；武汉市36.4%的老年人存在营养不良的危险，8%的老年人已经存在营养不良；21%的上海退休居民要么已经存在营养不良，要么存在很高的营养不良风险。

3.老年人营养不良的原因

生理的增龄、衰老和脆弱及病理的多种疾病的存在，不同程度地影响着老年人营养和健康，还可能导致疾病或改变疾病的进程。营养不良是高龄患者36个月死亡的重要危险因素。营养不良可能有医学或生理原因、心理社会原因或这些原因的组合。营养不良本身可能是疾病的原因，因为它与许多健康问题有关。衰老过程是营养不良的原因之一，衰老可能伴随着疾病和损伤的积累、口腔健康不良（包括牙齿的脱落和咬肌的退化）咀嚼或吞咽困难、唾液分泌减少和胃酸分泌的减少，味觉的变化会使食欲减退和对口渴不敏感等，导致老年人营养需求和摄入之间失衡，并随年龄的增长这种失衡会持续恶化，还可能增加老年人患病的风险。

由于老年人社会地位和经济收入的变化，即使在充足的营养和能量摄入的情况下，老年人的营养状况也会受到营养代谢（如吸收、分配、储存、利用和排泄）、药物－营养相互作用或改变的营养需求的挑战。高龄者往往伴有认知和体力衰退、抑郁症状、情绪变化等，不仅使摄入食物单一化，而且常常因疾病或减少“麻烦”主动或被动地限制了营养的摄入。所以老年人更倾向于营养不良。营养不良本身又会导致对饮食的进一步漠不关心或缺乏食欲。

目前更要重视医源性的营养不良。近20年来，专业越分越细，各个专业的指南或共识满天飞，线上线下指南解读或指南推介眼花缭乱。看似“标准化、专业化”，实际上很多指南或共识存在严重的瞎子摸象情况。结果导致临床医生按照指南“流水线式”治疗，按照临床“各种指标”治疗，严格限制钠盐（连作为溶液的生理盐水也要计算含钠量），严格限水的摄入，严格限制食物的种类和量。近期作者收治一位79岁老年患者，因“XX器官衰竭”已经限制食物和水2个月了。患者因想吃饭经常哭泣，甚至将护士用于外敷消肿的土豆片偷偷吃掉，这还是发生在省城著名的三甲医院病房内。

4.老年人营养不良的危害

营养不良是患者虚弱的重要标志。营养不良、肌肉减少和虚弱是住院老年人的普遍情况，它们与许多不良的健康后果有关。营养不良与一般功能状态下降、手术后延迟恢复，延长住院时间、再入院率和病死率增加有关，增加医疗费用和护理费用，还导致老年人生活质量下降。营养不良还会导致免疫功能低下，使个体容易感染。肌少症和骨量减少，容易发生跌倒和骨折。肌肉质量的减少会导致个人脂肪的进一步积累，甚至在健康人身上也能看到。当做进一步的评估时，可以发现肌少症患者的肌力丧失、功能衰退和耐力低下。营养不良影响65岁及以上老年人的癌症、心脏病、痴呆症和其他疾病与65岁及以上老年人的营养状况有关。也是导致疾病死亡的独立预测因子。

5.老年人营养不良的筛查和评估

营养不良诊断不足可能是造成住院老年人营养不良患病率上升的根本原因。营养不良可以通过营养筛查和评估工具来确定。主观全面评估(SGA)、小型营养评估（MNA）和老年营养风险指数(GNRI)是专门为老年人开发的营养评估工具。这些指标在大多数国家都得到了很好的验证，评估的方法国内很多文献都有详细介绍。SGA和MNA评价指标较多，还包含了部分主观指标，对中国的临床工作有太大的挑战。GNRI更省时省力，在需要最少指标的情况下，可以帮助临床护理人员和营养师诊断营养风险的患者。尽早、准确地查明营养不良的问题，采取适当的治疗方法，使老年人的营养不良率在诊疗护理过程中降到最低。

6.老年人营养不良的治疗

治疗老年人的营养不良可能会改善他们的健康、生活质量并降低医疗费用。肠道功能是反映器官功能的晴雨表，希望临床医生，特别是能够左右患者治疗方案的“上级医生”要品味个中道理。胰腺能够分泌足够的各种消化酶，才能有效地消化经口摄入的淀粉、蛋白质等，重症胰腺炎时，胰腺的内外分泌功能都受到损伤，所以会出现消化不良和腹胀的表现，患者的食欲明显减退，此时进食当然要加重腹胀。当患者有明显的食欲，说明胰腺炎好转、胰酶能够消化相应的食物，不能依赖“淀粉酶”无休止地禁食水。此时应该逐渐进食，不仅能够促进肠道功能的恢复，更重要的是提供了疾病恢复的能量。再比如右心衰竭时，体循环淤血，胃肠道、肝脏都处于淤血水肿状态，这些器官的功能严重受损，所以出现腹胀、恶心等症状，当然不会有食欲。如果患者出现明显的食欲，甚至有强烈的进食欲望，说明胃肠道、肝脏的淤血减少，水肿消退，间接证明心衰好转。此时还依靠“BNP”来决定心衰的程度，肯定会出现医院性的营养不良。所以，食欲的出现和增加是某个器官功能恢复的标志。

与肠外营养比较，肠内营养（EN）能够保持胃肠道的结构和功能完整性。只要患者有食欲，应在24～48小时内启动胃肠道的功能，减少炎症反应，并营养肠道共生细菌，还能够减缓衰老，改善患者预后、降低费用、减少感染并发症的发生。所以，只要肠道有功能，并能够安全使用，就应该使用EN。无禁忌证的非危重患者尽早进行EN。EN支持途径主要包括口服、管饲（鼻胃管、鼻空肠管）和胃肠造口术等。选择合理的EN支持途径与并发症防治是提供良好营养支持的重要保证。

虽然老龄化是不可避免的，但是影响老年人住院的几个因素（如营养失调等）是可以改变的。老年人更容易出现营养问题，及时诊断营养不良对于预防营养不良后的危险后果至关重要。