苏东岳(通讯作者) 孙 健 刘淑军 张 伟

(天津市红桥医院，天津 300122)

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis, KOA)是临床常见的一类慢性骨关节退行性疾病，会导致严重的疼痛、生活质量下降和残疾[1-2]。KOA被认为是全球致残率的重要因素，且患病率正在逐年上升[3]。在中国50岁以上人群中，KOA患病率达14.3%，是中老年人致残的主要原因，为社会带来巨大的医疗和经济负担[4]。KOA治疗选择多样，当前，临床上主要使用关节腔内注射玻璃酸钠的方法对膝骨关节炎进行治疗，但是由于KOA的发病机制过于复杂，个体差异大，因此在治疗过程中疗效存在比较大的差异。KOA的最新指南对疾病管理中的一些非药物治疗策略给予了足够的重视，尤其是运动康复和运动支持[5]。有研究表明，髋外展肌强化训练可以减轻膝关节负荷，改善膝骨性关节炎患者的疼痛和生理功能[6]。本研究针对KOA患者给予玻璃酸钠膝关节腔内注射的同时给予髋外展肌强化训练，观察其对膝关节疼痛、关节活动度及稳定性的影响。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究分析2019年6月-2020年1月于天津市红桥医院住院和门诊治疗的60例单侧膝骨关节炎患者的基本资料与随访资料，包括患者性别、年龄、膝骨关节炎Kellgren-Lawrence (K-L)分级以及治疗前、治疗后6周、12周时的KOOS评分。纳入标准：(1)参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊疗指南》(2018)，符合KOA诊断；(2)年龄>50、<75周岁；(3)Kellgren-Lawrence (K-L)分级Ⅰ-Ⅲ级；(4)签署知情同意书，告知风险。排除标准：(1)已有膝关节感染或潜在风险或合并类风湿和痛风；(2)有膝关节手术史患者；(3)合并严重心脑血管疾病、糖尿病、血液病及精神病患者；(4)恶性肿瘤患者；(5)6个月之内膝关节进行过其他相似治疗患者；(6)处于抗凝治疗或免疫抑制治疗期间患者。按照治疗方案分为对照组(单纯膝关节玻璃酸钠穿刺注射治疗)30例，观察组(对照组基础上联合髋外展肌强化训练)30例。2组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 观察组和对照组一般资料比较

2 方法：对照组患者给予玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司生产)行膝关节穿刺治疗：患者取仰卧位，常规无菌消毒，铺孔巾，常规利多卡因局麻，高年资医师于髌骨上极外侧穿刺点穿刺，如有积液，尽量抽出。给予玻璃酸钠注射液20mg腔内注射，每周1次，5次为1个疗程。观察组患者在对照组基础上联合髋外展肌强化康复训练治疗。结合KOA患者均年龄偏大，耐受程度有限，做如下康复训练治疗计划：(1)侧抬腿训练：侧卧位或者站立位均可。抬腿时，脚踝和脚尖向上勾起，让后将下肢向外侧抬起20°-30°，坚持10秒钟，然后放松10秒钟，再继续训练。10-15组/次，2次/d。12周1个疗程。(2)“贝壳式”训练：侧卧位，屈髋屈膝，双足并拢，做双膝部的开合运动。20-30组/次，2次/d。12周1个疗程。以上2种训练，根据个体化情况可以抗重力同时增加弹力带抗阻。

3 疗效评价指标：本研究采用的观察量表为膝关节损伤与骨关节炎评分(knee injury and osteoarthritis outcome score, KOOS)，为主观临床疗效评价量表，覆盖了KOA患者的日常生理、病理特点，主要从疼痛、症状、日常活动、体育娱乐活动、生活质量5个方面对疗效进行评分。

5 结果

5.1 观察组和对照组患者治疗前后KOOS评分比较：对照组治疗后6周时KOOS各项评分较治疗前明显改善(P<0.05)；对照组治疗后12周时，KOOS各项评分高于治疗前，但无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后6周、12周时KOOS各项评分显著高于治疗前(P<0.05)，见表2。

5.2 观察组和对照组在治疗同一时间点的KOOS评分比较：治疗前2组患者KOOS各项评分未表现出明显差异(P>0.05)；治疗后6周、12周时，观察组KOOS各项评分均优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 观察组和对照组患者治疗前后KOOS评分的比较

讨 论

膝关节骨性关节炎主要的病理改变是关节软骨的变性和退变。玻璃酸钠注射液可覆盖和保护关节软骨、改善润滑功能。通过渗入变性的软骨，可抑制软骨的变性变化并改善变性软骨中的软骨代谢；此外还通过抑制滑膜上疼痛介质的作用而显示缓解疼痛的效果。玻璃酸钠注射疗法，可改善关节功能，缓解疼痛，改善患者日常活动及关节活动范围安全性较高，对早、中期KOA患者效果更为明显[7]，是临床上针对KOA治疗的常见技术，被人们广泛接纳。它能够快速有效的缓解膝部疼痛的症状，但远期疗效以及对膝关节活动功能的改变效果有限，总体疗效不能令人满意。本研究中，在单纯玻璃酸钠注射的对照组，治疗后12周时KOOS评分较治疗前差异有限。

下肢肌肉力量强化训练在膝骨性关节炎治疗中得到广泛的应用。传统的膝部肌肉的力量加强训练，特别是膝部伸肌(如股四头肌)是我们一直所关注的，并且取得了良好的效果。近几年，髋外展肌康复训练逐渐被关注。有学者临床研究报道，髋关节肌训练能有效改善 KOA 症状[8]。现有研究告诉我们，髋部外展肌在我们行走过程中用来稳定躯干和骨盆。因此，髋部外展肌无力可能会导致身体中心位置的侧移，进而出现骨盆或躯干在站立位的侧倾现象。这会增加膝关节内收的程度，导致膝关节出现相应的临床症状。因此，髋外展肌对膝关节负荷有一定影响，可能对疾病的症状和恶化也有潜在的作用。一项研究结果发现，膝关节炎患者的髋外展肌力比正常人减少24%。同时，髋外展肌的力量与膝关节炎严重程度呈负相关，提示膝关节炎的严重程度与髋关节外展力量不良有关[9]。具体机制可能是髋外展肌尤其是臀中肌肌力的强弱会影响行走时的膝内收力矩(knee adduction moment, KAM)，进而影响膝关节负荷和KOA的发展，有学者通过实验证实了这个观点[10]。KAM作为KOA下肢生物力学重要评价指标，直接反应膝关节内侧间室负荷的大小。因此，髋部外展肌的强弱与KAM值相关。但是，下肢是一整体的运动链，髋关节、膝关节、踝关节不能够彼此完全独立，而是相互作用，相互影响的。髋、膝、踝的生物力学综合影响着KAM数值的大小，髋部外展肌力的强弱只是KAM值的一个影响因素。本研究12周时联合治疗组的统计结果显著好于单纯玻璃酸钠注射组。髋部外展肌力康复训练会随着时间的延长，效果愈加明显，显现出重要的作用。我们期待未来大样本的研究和长期随访观察中获得更好的结果。

本实验观察组髋外展康复训练采取家庭主动训练项目，康复医师每周电话随访指导督促，每周通过微信群发布训练指导动作视频，以矫正不正确的训练方式。我们发现随着髋部外展肌强化训练时间的延长，患者的依从性与症状的缓解呈正相关。个体化、多样化的训练内容，让康复治疗变得不再单一枯燥，康复训练能够得以持续。康复运动疗法是一项多样化的、长期的，伴随患者终身的治疗措施。

总结和展望：本研究显示，治疗后6周和12周时玻璃酸钠注射结合髋外展肌训练的观察组患者，关节疼痛、活动度改善情况和临床效果均好于单纯采用玻璃酸钠注射治疗的对照组患者。本研究结果的客观性可能会受到KOOS问卷的主观评价的影响，同时根据指南，并结合患者的疼痛症状，康复训练治疗作为基础治疗手段，并没有设立单纯髋部外展肌力训练作为对照组，但不影响我们对此种康复训练治疗有效性的观察。我们认为髋部外展肌康复训练值得在膝关节骨性关节炎的康复治疗中推广应用。