王永莉

(辽宁省兴城核工业总医院，辽宁 兴城 125100)

由于老年人的身体功能弱化，自身大都合并基础疾病，机体并不能更好的耐受手术操作，出现应激反应的风险很大，如果患者存在心脏贮备不佳时，极易发生血流动力学异常的问题[1]。鲍艳飞[2]指出麻醉是导致人体术中血流动力学变化、应激反应的主要原因。所以探寻一种科学安全的麻醉方式，用于骨科老年患者手术治疗是重要的。本次研究中采用不同方式(硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉)麻醉纳入的80例骨科老年患者，旨在探讨不同麻醉方式对患者术中应激反应和血流动力学的影响。报告如下。

临床资料

1 一般资料：纳入的80例骨科老年患者病情均符合《骨科手术学》[3]中的诊断标准，美国麻醉医师学会(ASA)分级I-III级，年龄均≥65岁，具有良好的依从性和配合度，知晓研究中各项内容；排除合并重大脏器器质性病变和凝血功能障碍、精神病史以及临床资料不完善的患者。临床资料源自我院2017年1月-2018年12月骨科收治的老年手术患者，以掷硬币法将其分成2组，各40例：对照组男性29例和女性11例，年龄66-81岁、平均(72.53±5.08)岁；观察组男性27例和女性13例，年龄67-83岁、平均(72.61±5.04)岁。2组患者性别占比和年龄比较无差异，P>0.05。

2 方法：对照组硬膜外麻醉是选择患者L2-3间隙进行硬膜外穿刺，置管后将患者摆放为平卧体位，给药2% 3-5ml的利多卡因，密切观察患者身体反应5分钟，检测麻醉平面以排除腰麻征象；于硬膜外给药5-10ml罗哌卡因，将麻醉平面调节并控制在≤T8。观察组腰硬联合麻醉也是在患者L2-3间隙穿刺，通过穿刺针引导穿刺25G腰穿针，观察腰穿针穿过硬膜外穿刺针扣时刺入虹网膜，穿刺准确时取掉针芯可观察到脑脊液流出；将2% 2-3ml利多卡因给患者输注后取出腰穿针，盖住穿刺点并妥善固定导管；把患者的体位摆放成仰卧位，对麻醉平面进行检测，再经硬膜外导管给药3-5ml利多卡因并观察5分钟，阻滞平面良好时，给药5-10ml的罗哌卡因。纳入的80例患者均在手术前30分钟给予0.5mg阿托品，肌肉注射，建立静脉通道后给予乳酸林格氏液10ml/min，静脉滴注；麻醉诱导采用芬太尼、丙泊酚；麻醉维持采用阿曲库铵，气管插管后把控丙泊酚，再给药低浓度异氟醚。

3 观察指标：监测2组患者麻醉前和麻醉中、麻醉后10-30分钟的应激反应指标促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(Cor)、β-内啡肽(β-EP)，以及血流动力学指标心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

5 结果

5.1 2组患者不同时间点的应激反应指标水平对比：2组患者麻醉前ACTH、Cor、β-EP水平比较无差异，P>0.05；麻醉中见2组患者的ACTH、Cor、β-EP水平上升，但观察组比对照组低，P<0.05；麻醉后10-30分钟2组患者的ACTH、Cor、β-EP水平持续降低，但观察组比对照组低，P<0.05，见表1。

表1 2组患者不同时间点的应激反应指标水平比较

5.2 2组患者不同时间点的血流动力学指标水平对比：2组患者麻醉前HR、SBP、DBP水平比较无差异，P>0.05；麻醉中2组患者HR、SBP、DBP水平降低，但观察组比对照组高，P<0.05；麻醉10-30分钟2组患者的HR、SBP、DBP水平持续升高，但观察组比对照组高，P<0.05，见表2。

表2 2组患者不同时间点的血流动力学指标水平比较

讨 论

人体的应激反应是一种非特异性防御反应，此反应是由人体内的多种因子参与和调控而实现的，产生机理主要是刺激交感神经兴奋，促使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能提高，导致体内代谢发生较大的变化[4]。

造成应激反应的因子中ACTH是重要的调节因子，它具有调节机体出现应激反应的内分泌和自主神经、免疫以及行为反应，所以ACTH水平提高时，表示机体的应激反应呈增强状态。人体出现强烈应激反应时，Cor水平会随之提高，王震水[5]指出Cor是机体在强烈应激反应状态下，下丘脑激活炎性细胞因子，促使下丘脑-垂体-肾上腺轴分泌出大量的ACTH，在患者垂体前叶发挥作用并促使ACTH释放和进入血液，ACTH又会对人体内的肾上腺皮质造成刺激而分泌大量的Cor。β-EP是一种分解产物，分解物质是人体内的β-脂肪释放激素，张剑明[6]指出由于术中应激条件，会导致β-EP的水平升高，使患者机体应激反应加强。何志刚[7]指出人体的应激反应中包括血流动力学指标水平变化，故血流动力学指标能够间接反映机体的应激反应状态。由于手术过程中患者的血流动力学指标主要是心率、血压等，尤其是老年人，其自身的血液循环较慢，机体并不具备良好的调节能力，加上病情对患者机体的折磨，使其机体对手术和麻醉的耐受力降低，术中患者出现血流动力学较大波动时，便会使得患者的手术风险加大，患者出现手术不良事件的几率也大。本次研究中比较了硬膜外和腰硬联合麻醉对骨科老年患者的手术影响，结果显示，腰硬联合麻醉的患者ACTH和Cor以及β-EP、血压在麻醉中和麻醉后10分钟变化明显，麻醉后30分钟基本恢复麻醉前水平；HR在麻醉后10分钟的变化显著，麻醉后30分钟也基本恢复。可见患者机体接受麻醉后出现了不同程度的应激反应，血流动力学也出现一定的变化，但腰硬联合麻醉对患者各项指标的影响较小，麻醉后30分钟各指标大都可恢复至麻醉前水平。

综上所述，腰硬联合麻醉对老年骨科术中应激反应及血流动力学的影响小于硬膜外麻醉。