梅毅宁 杨秋贤

(台山市中医院，广东 台山 529200)

跟腱闭合性断裂是下肢常见的运动损伤，约占运动损失的6%-8%[1]。手术治疗是首选，在基层医院多采用传统式开放性手术，但易出现术后切口皮肤坏死，原因是张力下缝合引起，本研究对选取本院2017年1月-2019年1月收治的跟腱闭合性断裂患者10例进行回顾性分析，针对切口张力大的问题术中采用内踝后双蒂皮瓣治疗，取得一些临床经验，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析2017年1月-2019年1月在本院接受手术治疗的跟腱闭合性断裂患者的病历资料，纳入标准：不伴有重要神经、血管损伤，患者年龄>16岁，不伴有伤肢动脉闭塞症，术中出现切口无法松弛缝合问题。排除标准：年龄<16岁，伴有伤肢动脉闭塞症，伴有重要神经、血管损伤损伤，合并严重心、肺、脑、肝、肾等重要器官疾病。分成2组，第1组5例，张力下直接缝合闭合创面，第2组5例，行内踝上双蒂皮瓣修复闭合创面，术中皮肤隐性缺损2.0cm×2.0cm-3.0cm×3.0cm，所有病例在年龄、教育水平、饮食等方面差异无统计学意义。2组手术均顺利进行并完成，术前彩超检查及方差分析检验，2组患者术前准备时间，跟腱断端裂隙均无显著性差异(P>0.05)，存在可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2 手术方法：均采用跟腱内侧纵弧形切口，Kessler法端端吻合跟腱，第1组张力下缝合切口皮层，第2组在内踝后侧设计双蒂皮瓣，皮瓣的后侧为跟腱切口的前侧缘，皮瓣的前侧与后侧缘平行，蒂分别在远近侧，皮瓣面积在3.0cm×3.0cm-3.0cm×5.0cm，在深筋膜深面进行剥离，注意保护骨膜和胫后血管束，送止血带检查皮瓣血运满意后向后侧平移覆盖跟腱，缝合皮层固定，供区在大腿部外侧切取中厚层皮移植修复。2组术后常规行踝前石膏托跖屈位固定，使用抗凝药物治疗约1周。

3 评价指标：记录患肢有无皮肤坏死、有无感染、住院天数。出院后根据Arner-Lindholm评分标准进行随访。

4 结果：采用SPSS18.0统计软件进行统计。符合正态分布的2组间计量数据比较采用随机设计资料的方差分析。并发症数据采用双向无序列联表分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。2组手术均顺利进行并完成，术前彩超检查及方差分析检验，2组患者术前准备时间，跟腱断端裂隙、局部皮肤肿胀度均无显著性差异(P>0.05)，存在可比性。统计2组住院时间，第1组住院天数28-40天，平均(34.12±3.45)天，第2组住院天数12-21天，平均(16.22±2.16)天，存在显著性差异，具有统计学意义(P<0.05)。统计2组术后并发皮肤坏死，第1组为80%，第2组为20%，2组存在显著性差异，具有统计学意义(P<0.05)。术后8个月内随访，采用Arner-Lindholm评分标准评价踝关节功能，第1组无1例达优，第2组80%达优，2组存在显著性差异，具有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后第8个月行AOFAS评分比较，第2组评分明显高于第1组，2组存在显著性差异，具有统计学意义(P<0.05)。见表3。第1组4例患者均出现术后皮肤坏死并跟腱外露，需进一步皮瓣手术修复，未发现感染。第2组5例患者有4例患者伤口Ⅰ期愈合，仅有1例患者出现皮瓣局部坏死，经清创缝合术后愈合，所有病例未发生感染，未发生胫后神经血管损伤。

表2 2组并发症及Arner-Lindholm评分比较

表3 2组术前后AOFAS评分比较分)

讨 论

跟腱闭合性断裂的手术方式多样，主要分为微创手术和传统开放式手术，微创手术有微创通道辅助缝合系统修复术[2]，有微创鞘内缝合术[3]等，微创手术对皮肤的损伤小，可明显降低皮肤切口坏死及感染的风险，有利于患者早期功能锻炼，但由于费用过于昂贵，医源性腓肠神经损伤的风险大于传统开放性手术[4]，基层医院很难进行普及。而传统开放性手术，由于吻合后的跟腱弓弦效应，皮肤与跟腱之间的挤压作用易引起皮肤血运障碍，导致出现皮肤坏死，甚至感染，采用改良跟腱内侧弧形切口比传统纵切口大大减少了闭合切口时张力[5]，但也有部分病例出现此问题，针对此难题本研究采用内踝后双蒂皮瓣治疗，效果满意。本研究皮瓣组比直接缝合组住院时间明显缩短，功能恢复更优。内踝后双蒂皮瓣的优点是切取容易，不损伤腓肠神经，双蒂供应血运，皮瓣坏死率低，缺点是切取面积较小。手术中评估切口张力是重点，可在缝合伤口后放松止血带观察，若皮肤毛细血管充盈反应消失或明显减慢，则必须拆除缝线进行皮瓣修复术治疗，不能勉强张力下缝合。术后若发现皮肤坏死，应及时进行手术治疗，避免跟腱外露引起深部感染。