冯自由 刘东光 冯秋玲

阳江市人民医院，广东 阳江529500

胫骨粉碎性骨折是骨质疏松患者临床中常见的一种骨折类型，大部分损伤是由高能量引起的［1-3］。随着社会的发展、科学的进步，微创技术得到了广泛的应用，微创技术凭借其创伤小、痛苦小、骨折愈合率较高，避免二次手术，疗效好以及愈合时间短等优点，备受专家学者及广大患者的青睐［4-5］。同时，手术后补钙、合理饮食、增加运动等有助于患者康复，碳酸钙D3片可以有效地促进磷和钙的代谢，并且能够预防和治疗由于钙和维生素D缺乏所导致的疾病，且有效地促进骨折愈合［6-7］。本研究分析微创经皮锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）桥接式内固定结合碳酸钙D3片治疗胫骨粉碎性骨折的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2018年10月我院收治的胫骨粉碎性骨折患者78例，随机分为观察组和对照组，各39例。对照组LCP桥接式内固定治疗，其中男22例，女17例，年龄21～68岁，平均（33.17±6.98）岁；损伤原因：交通事故伤22例，重物压伤9例，坠落伤8例；受伤时间：1～14h，平均（6.02±1.48）h。观察组给予微创经皮LCP桥接式内固定结合碳酸钙D3片治疗，其中男23例，女16例，年龄22～69岁，平均（32.85±7.29）岁；损伤原因：交通事故伤23例，重物压伤9例，坠落伤7例；受伤时间：1～15h，平均（5.93±1.27）h。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会研究批准。

纳入标准：①均经X线或CT进行检查确诊为胫骨粉碎性骨折；②依从性好的患者；③患者知情同意。排除标准：①既往下肢功能障碍，病理性骨折及开放性骨折；②具有严重的心、脑、肝、肾疾病、高血压、糖尿病及凝血功能障碍等内科疾病患者；③具有合并神经、血管损伤、骨肿瘤的患者；④精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法。两组患者入院后完善各项基本检查，包括三大常规、生命体征、心肺功能等，评估全身、局部病情进展情况。在此同时予对症支持治疗及跟骨牵引，按照患者体重的1/10～1/7为牵引重量，时间长度为3～10d。手术治疗时机选择在相应部位的软组织肿胀好转、皮肤出现皱褶后进行。观察组和对照组的患者均采用LCP桥接式内固定术进行治疗；手术前骨科医师先根据患者原有X光片的骨折情况，定位相应的骨折位置。在X线透视引导下，运用克氏针或克氏针自制弯钩撬拨、复位骨块，恢复骨折力线、纠正重叠。手术中医生通过患者的骨膜剥离器沿骨干内侧向远端潜行剥离，生成皮下组织隧道和骨膜，在X线透视下直接或间接整复肢体骨折力线。采用点式复位钳将明显分离移位骨块复位，骨折断端大骨块使用克氏针辅助固定。采用3枚锁定螺钉固定好近端，然后于内置钢板等长位置处行0.5cm切口，拧入4枚锁定螺钉固定，以确保良好的骨折断端和大骨块复位。以相同的钢板做体表标志，再次透视骨折复位情况及钢板螺钉位置，满意后引流，缝合，加压包扎。同时应处理合并交叉韧带损伤、侧副韧带等损伤。术后给予常规的抗感染治疗1～3d、抗血栓及抗血管痉挛治疗。首先进行踝关节功能锻炼，扶拐不负重行走在3～4周，嘱咐患者定期进行检查。要求患者每个月到医院骨科门诊摄片复查，并且按照其骨折愈合程度给予增加负重时间，适时加强功能锻炼，8～12周按照患者自己的病情好转情况进行弃拐，部分负重行走，骨折愈合后就可去除固定装置。所有手术患者无钢板及螺钉松动、断裂见图1。

图1 胫骨粉碎性骨折微创经皮LCP桥接式内固定手术前后X线片（左图为术前，右图为术后）

1.2.2 观察组。术后给予碳酸钙D3片（钙尔奇D），早、中、晚餐后30min口服0.6g/粒，1.8g/次，3次/d。连续治疗6个月。

1.3 观察指标与疗效判断 随访时间6～18个月，平均（11.83±4.67）个月。疼痛程度［8］：采用骨科临床研究中普遍使用的视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评判患者疼痛情况。见图2。骨痂生长评分标准［9］：按照患者的X线图像给予计算评分。0分：患者的骨折处没有发现任何骨痂；1分：骨折处存在云雾状骨痂的症状；2分：患者的骨折处正侧位片一侧形成骨痂；3分：骨折处正侧位片两侧均形成骨痂为；4分：患者的骨折处已经形成结构性骨痂。骨折愈合标准：患者的骨折局部没有发生疼痛感，骨折局部活动完全正常，X线片表明患者的骨折线模糊或全部的消失。疗效判断标准：Joher-Wruhs［9］评分标准，对患者踝关节治疗前后疼痛程度、稳定性、功能步行、主动活动能力、活动程度范围及患者自我评价项目进行综合评分，分数越高表明治疗效果越好。①优：≥90分；②良：80～＜90分；③可：60～＜80分；④差：＜60分。总有效率=（优+良）/总例数×100%。

图2

1.4 统计学分析 采用SPSS23.0统计分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.50，P=0.00）。见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较［例（%）］

2.2 两组患者疼痛程度、疼痛消失和肿胀消失时间比较 术后7d，观察组疼痛程度、疼痛消失和肿胀消失时间均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 对比两组术后7d疼痛程度、疼痛消失和肿胀消失时间

2.3 两组治疗6个月后骨痂生长评分及骨折愈合时间比较 观察组骨痂生长评分高于对照组（P＜0.05），而骨折愈合时间短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗6个月后骨痂生长评分及骨折愈合时间（±s）

表3 两组治疗6个月后骨痂生长评分及骨折愈合时间（±s）

组别 n 骨痂生长评分（分） 骨折愈合时间（d）观察组 39 3.98±0.46 35.57±6.75对照组 39 3.01±0.49 51.28±7.29 t 3.0154 15.2347 P 0.0000 0.0000

3 讨论

胫骨粉碎性骨折是由间接暴力或直接暴力所导致的，是骨折常见类型。胫骨因其受外力的挤压或撞击，松质骨往往被粉碎，增加了关节面解剖复位及维持复位稳定的难度，并且对局部血液供应也造成严重的影响，继而造成骨折难以愈合，也是较为严重的骨折类型之一［11-12］。而手术治疗胫骨粉碎性骨折的目的不仅是要保证骨折部位迅速地愈合，而且还需要确保膝关节功能的短时间恢复［13-14］。

LCP桥接式内固定治疗胫骨粉碎性骨折是近年经研究表明较为有效的方法［15］。该手术采用常规的接骨板，运用全新的内固定方式，使得材料成本降低。由于骨与骨板之间压力低，所用的锁定螺钉在保证角稳定性前提下同时可以确保轴向稳定性。运用LCP桥接式内固定术中的LCP在骨与接骨板之间留有间隙，改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，同时能够有效地避免直接与骨膜接触，可以形成一定的压力，降低骨折端软组织和骨膜的剥离，减少畸形愈合，不剥离的骨膜保护了骨折周围组织的血液供应，维持骨折端血供，让骨折愈合有更好的生物学环境［15-16］。

补钙是治疗胫骨粉碎性骨折患者最常用的方法，碳酸钙D3是碳酸钙与维生素D3的复合制剂，维生素D是调节机体免疫力的一种激素，可参与磷钙的代谢，是临床中常用的防治骨质疏松复合制剂，主要用于补充钙质、预防和治疗骨质疏松症。其在补充钙剂的同时可以有效地促进机体对钙的吸收和利用，从而促进机体钙质吸收，在一定程度上可以减轻患者临床症状，并且显著地提高机体钙水平并促进骨质形成［17-18］。本研究结果提示，观察组总有效率高于对照组；观察组疼痛程度、疼痛消失和肿胀消失时间均低于对照组；观察组骨痂生长评分高于对照组，而骨折愈合时间短于对照组。

总之，胫骨粉碎性骨折患者给予LCP桥接式内固定结合碳酸钙D3片进行治疗，疗效确切、安全可靠，可以显著地保护骨折端及局部软组织的血供，能够显著地的固定并可以促进骨折的早期愈合。