穆杰 彭静 白羽

郑州市骨科医院，河南 郑州450000

手术是治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）方法之一，但患者由于手术创伤，应激障碍表现明显，术后腰椎功能和生活质量恢复并不理想。快速康复外科亦称术后促进康复（enhanced recovery after surgery，ERAS），其起源于胃癌、直肠癌择期手术，旨在促进患者快速康复［1］。而随着ERAS理念的推行和使用，其缺乏多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）技术优势互补及提升的弊端逐渐显露，不能合理优化各学科资源，导致其应用效果不佳［2］。本文旨在探讨“MDT+ERAS”模式在改善LDH患者术后Oswestry功能障碍中的应用价值，报告如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料 选取我院2018年4月至2019年2月收治的102例LDH术后患者，随机分为观察组（n=52）和对照组（n=50）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2 入选标准 纳入标准：①年龄30~60岁；②美国麻醉医师协会（ASA）等级≤3级；③患者经3个月药物正规治疗后无效，行腰椎髓核摘除者；④签署知情同意书。排除标准：①既往长期使用抗凝药物者；②骨质疏松及其他严重骨类疾病者；③合并焦虑症、抑郁症者；④心肺功能异常者；⑤不愿意与医务人员交流沟通者。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用ERAS康复模式。术前手术医生、麻醉医生、护士与患者面对面沟通交流，实施硬膜外麻醉前12h使用低分子肝素钠注射液（意大利阿尔法韦士曼制药厂，注册证号H20140280，规格：0.4mL：4250IUa），术后12h开始使用低分子肝素至术后4周。术后正常饮食，鼓励术后早期下床活动。

1.3.2 观察组采用“MDT+ERAS”康复模式。建立“MDT+ERAS”康复团队，由医生、护师、营养师、心理疗师、康复师组成，进行专业培训、患者评估和分工，主管医生、手术医师和麻醉师负责身体评估及诊疗，包括手术方案和术后注意事项等；责任护士负责护理评估、术前宣教及健康教育；营养师负责患者的营养评估和手术前后的营养支持；心理医生评估患者创伤后应激障碍程度，并采取干预措施降低患者创伤后应激障碍；康复医生根据手术情况和功能评估制定康复计划。两组患者均连续干预4周。

1.4 观察与评价标准 观察两组术后1个月、3个月Oswestry功能障碍指数，创伤后应激障碍及生活质量情况。（1）Oswestry功能障碍指数有10个条目，每个条目总分5分，若10个条目都回答了，则积分为：实际得分/50×100%，若回答了9个条目，则积分为：实际得分/45×100%，得分越高患者功能障碍越明显［3］。（2）使用创伤后应激障碍筛查量表评估患者回避/麻木症状、再体验症状、警觉性增高症状3个维度，分数越高患者应激障碍越明显［4］。（3）使用生活质量综合评定量表（GQOLI-74）通过评估患者心理功能、社会功能、物质生活状态和躯体功能评分，分数越高患者生活质量越好［5］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后Oswestry功能障碍指数比较 术前，两组Oswestry功能障碍指数比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组术后1个月、3个月Oswestry功能障碍指数均降低，且观察组术后1个月、3个月Oswestry功能障碍指数低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后Oswestry功能障碍指数比较（%，±s）

表2 两组患者术后Oswestry功能障碍指数比较（%，±s）

注：与同组术前比较，*P<0.05

组别 n 术前 术后1个月 术后3个月观察组 52 71.28±6.68 19.89±2.52* 11.87±1.01*对照组 50 71.65±6.12 22.10±1.38* 13.78±1.36*t 0.292 5.521 8.028 P 0.771 <0.001 <0.001

2.2 两组患者创伤后应激障碍评分比较 观察组回避/麻木症状、再体验症状、警觉性增高症状评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者创伤后应激障碍评分比较（分，±s）

表3 两组患者创伤后应激障碍评分比较（分，±s）

组别 n回避/麻木症状 再体验症状 警觉性增高症状 总分观察组52 14.50±3.15 8.41±2.62 7.58±2.04 30.62±6.73对照组50 17.66±5.28 11.84±3.67 10.60±2.21 40.45±10.74 t 3.653 5.414 7.164 5.514 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 两组患者手术前后GQOLI-74量表评分比较 治疗后，两组患者心理功能、社会功能、物质生活状态和躯体功能评分与治疗前比较均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。疗前，两组患者心理功能、社会功能、物质生活状态和躯体功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治

表4 两组患者手术前后GQOLI-74量表评分比较（分，±s）

表4 两组患者手术前后GQOLI-74量表评分比较（分，±s）

注：与同组术前比较，*P<0.05

组别 n 心理功能 社会功能 物质生活状态 躯体功能干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 52 43.00±5.43 62.52±8.20* 35.42±5.05 49.64±7.06* 46.51±8.24 53.42±8.25* 38.48±5.56 59.31±7.68*对照组 50 43.41±5.62 55.65±7.67* 36.06±5.20 44.12±6.31* 46.46±7.68 47.35±8.64* 39.00±5.26 51.65±7.14*t 0.374 4.372 0.630 4.167 0.032 3.626 0.485 5.219 P 0.709 <0.001 0.530 <0.001 0.975 0.001 0.628 <0.001

3 讨论

ERAS是在循证医学理论指导下为减轻术后应激创伤促进患者快速康复的外科康复理念。近年来，随着康复理念的增强，被广泛应用于胃肠外科、泌尿外科等并取得显著效果，但同时也存在不能整合多学科资源，不能高效配制资源等不足。MDT模式可促进临床各学科间诊疗技术优势的提升和互补，提高干预效率，实现可利用资源最大化，从而为患者提供高质量、高效、连续、便捷的服务。

“MDT+ERAS”康复模式能促进临床各专科之间、临床与医技科室之间交流与合作，实现多学科相互协作，实现资源最大化利用，提高现有医疗资源利用率，节约医疗成本，达到全院术后加速康复系统化，资源配置高效化，提高医疗服务质量利于促进患者恢复。Oswestry功能障碍指数评价量表是评价腰椎功能的特异性评分系统，其通过评价患者步行、提物、干扰睡眠等10个方面进行评估，被视为评价腰椎功能的“金标准”，其得分越高患者腰椎功能越差［6］。本研究结果显示，“MDT+ERAS”康复模式的观察组术后1个月、3个月Oswestry功能障碍指数低于对照组，说明“MDT+ERAS”康复模式能够改善LDH患者术后Oswestry功能障碍，促进患者腰椎功能恢复。“MDT+ERAS”康复模式通过整合医生、护士、麻醉师、手术室护士、营养师、心理医生、心理医生等资源，优化各环节评估、计划、实施，根据患者实际情况予以相应的镇痛、麻醉方式、康复措施及营养指导等，促进患者术后腰椎功能恢复。

LDH患者由于手术费用高、术后恢复时间长等因素增加患者的心理负担，早期患者活动能力、生活自理能力等显著下降，加重其心理负担及创伤，恶化其心理创伤后应激反应，过度的创伤应激反应会影响患者多个生理系统，从影响患者功能恢复，而恢复不良又加重患者不良情绪，影响患者生活质量［7］。本研究显示，观察组回避/麻木症状、再体验症状、警觉性增高症状评分低于对照组；GQOLI-74量表中心理功能、社会功能、物质生活状态和躯体功能评分均高于对照组，说明“MDT+ERAS”康复模式能够降低LDH患者创伤后应激障碍，改善患者生活质量，促进患者腰椎功能恢复，减轻患者心理负担，鼓励患者树立信心，正确面对疾病及压力，给予正向的心理干预及心理疏导，促进患者生活质量恢复［8］。

综上所述，“MDT+ERAS”模式改善LDH患者术后Oswestry功能障碍效果确切，能有效改善患者腰椎功能，改善创伤后应激障碍，提高生活质量，建议采用大样本研究进一步验证效果。