王博，常陆，崔盼

(河南省人民医院老年医学科一病区，郑州大学人民医院，河南 郑州 450000)

慢性心力衰竭(简称心衰)系好发于老年人的心脏功能异常、血液循环淤血的临床综合征，长期血液循环淤血可影响患者食欲，导致患者发生负氮平衡、营养不良状态[1]。研究表明[2]，慢性心衰患者预后与营养状态存在正相关关系，因此，加强营养支持对改善患者预后至关重要。常规临床干预是依据营养风险筛查(NRS2002)方法评分[3]制定营养支持方案，可在一定程度上改善患者营养状态，提高心功能，提高机体抵抗炎性反应的能力。但因老年慢性心衰患者对超负荷的营养支持的耐受力较差，可增加其代谢负担，加重心肺负荷；营养支持不足会影响患者免疫功能[4]；常规干预无法精准调控营养支持的补充量，故患者干预后仍存在一定的营养状况不良、心功能障碍、炎性反应。能量代谢监测指导下的营养支持，强调根据测定的每日需氮量精准向患者提供合适的能量供给，应用于机械通气患者可显著促进其恢复、改善其预后[5]。本研究中，笔者给予老年慢性心衰患者肠道营养支持时进行能量代谢监测，根据监测结果及时调整营养支持方案，观察该治疗方法的临床效果及其对炎性因子与心功能的影响，结果报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年12月1日—2019年12月1日期间于我院就诊的老年(年龄为65～79岁)慢性心衰患者125例，按照随机数字表法分为对照组(62例)和研究组(63例)。对照组中，男34例，女28例；年龄65～79岁，平均(71.86±3.54)岁；病程3～5年，平均(4.39±0.45)年；营养风险筛查2002量表(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)评分3～6分，平均(4.29±0.53)分；疾病分型：冠心病31例，扩张型心肌病7例，慢性肺心病24例。研究组中，男32例，女31例；年龄66～78岁，平均(71.27±3.68)岁；病程3～5年，平均(4.63±0.62)年；NRS 2002评分3～6分，平均(4.32±0.49)分；疾病分型：冠心病29例，扩张型心肌病9例，慢性肺心病25例。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和干预指南2018》中慢性心衰诊断标准[6]；NRS 2002评分高于3分患者。排除标准：伴有代谢性疾病、先天性心脏病患者；脱落病例。

1.3 干预方法 均给予两组患者基础干预：纠正心力衰竭干预，扩血管、利尿以降低心脏负荷；注射强心剂以加强心脏收缩；吸氧以缓解缺氧症状。(1)对照组根据NRS 2002评分制定营养支持方案：根据患者体重估计其每日所需能量，每日肠内营养(enteral nutrition，EN)供给量可逐渐增加至6270 kJ，调整当日EN供给量，必要时静脉输注脂肪乳及乐凡命。(2)研究组在能量代谢监测指导下行营养支持：①测定患者每日所需氮量，计算其供给量。急性期氮量供给量=每日需氮量×体质量(kg)×(20%～25%)，热卡100～110 kJ/d；恢复期氮量供给量=每日需氮量×体质量(kg)×(10%～15%)，热卡120～130 kJ/d；糖与脂肪的比例为1～1.2∶1，蛋白质0.20～0.25 g/kg。②开展能量代谢监测指导下营养支持干预：EN起始速度：30～50 ml/h，根据胃潴留情况调整输注速度。③阶段性能量输注：患者入院第1天的输注量为供给量的1/3，第2天输注量为供给量的1/2，第3～7天可予以全量。若患者不耐受EN，可按热卡(627 kJ)∶氮(1 g)的比例静脉注射 250 ml脂肪乳(吉林敖东药业集团，国药准字H22026701；规格：250 ml)及500 ml乐凡命(费森尤斯卡比华瑞制药有限公司；国药准字H10980032；规格：500 ml)，并按4∶1的比例加入糖与胰岛素，以肠外营养(parenteral nutrition，PN)的形式补足。均干预1个月。

1.4 观察指标和评价标准 ①营养指标评价标准：分别于干预前、后采集患者空腹静脉血离心后，经全自动生化仪(迈瑞BS-280)检测患者血清血红蛋白(hemoglobin，Hb)、前白蛋白(pre-albumin，PA)、血清白蛋白(albumin，Alb)含量。②心功能指标评价标准：分别于干预前、后采集患者空腹静脉血离心后，用ELISA(厂商：禾柏生物)检测患者N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)水平，NT-proBNP与心功能有负相关，心功能越强，NT-proBNP越低。分别于干预前、后统计患者6 min步行距离(6 min walking distance，6MWD)，6MWD与心功能有正相关，心功能越强，6MWD越高。③炎症因子水平评价标准：分别于干预前、后采集患者空腹静脉血离心后，经ELISA(厂商：上海钰博生物)检测患者血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素17(interleukin-17，IL-17)水平。

2 结果

2.1 两组营养指标对比 两组患者干预前营养指标(Hb、PA、Alb)水平均无差异(P>0.05)；两组患者干预后营养指标(Hb、PA、Alb)水平均升高(P<0.05)，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者营养指标对比 单位：g/L

2.2 两组心功能指标对比 两组患者干预前心功能指标(NT-proBNP、6MWD)均无差异(P>0.05)。两组患者干预后NT-proBNP均降低(P<0.05)，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后两组患者6MWD均升高(P<0.05)，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组患者心功能指标对比

2.3 两组炎症因子水平对比 两组患者干预前炎症因子水平(CRP、IL-17)均无差异(P>0.05)。两组患者干预后炎症因子水平(CRP、IL-17)均降低(P<0.05)，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者炎症因子水平对比

3 讨论

老年慢性心衰患者中，因心肌能量代谢方式改变可诱导心肌重塑，加重全身循环淤血，从而加重胃肠道负荷，诱发恶心厌食、食欲不振等胃肠道不适症状，影响患者营养状态[7]；同时还会降低全身机体免疫抵抗力，机体对炎性应激损伤的耐受力降低，诱发炎症反应，促进儿茶酚胺、糖皮质激素分泌，加速物质分解，进一步加重营养不良，若干预不及时会诱发心源性恶病质[8]，心肌则因能量匮乏导致心肌收缩功能减弱，影响心功能。依据NRS 2002评分制定营养支持方案，通过评估患者营养风险情况后予以肠内营养支持，可在一定程度上纠正负氮平衡、改善营养状态，但因老年患者的胃肠道黏膜层变薄且胃肠道绒毛数量及长度缩减，对营养物质的耐受能力有限，营养负荷过重可增加机体的代谢负担，影响心功能；营养供给不足可降低机体免疫，甚至可能导致炎症反应发生，故其临床效果有限。能量代谢监测指导下的营养支持系新型的营养干预模式，通过动态监测患者胃潴留情况精准调控肠内营养供给量[9]，基于此，我科选取老年慢性心衰患者63例开展能量代谢监测下肠内营养支持，并与62例根据NRS 2002评分制定的肠内营养支持进行对比研究。结果显示研究组营养状态、炎症因子水平及心功能水平均较对照组改善明显。说明能量代谢监测下肠内营养用于老年慢性心衰患者具有可行性。

能量代谢监测下肠内营养与常规营养干预相同，均可补充机体代谢所需营养物质及能量以维持机体正常运行，促进代谢平衡，提高机体抵抗炎症的免疫功能。与常规营养干预不同的是，能量代谢监测下肠内营养更加注重考虑老年慢性心衰患者消化道黏膜结构的生理变化及对应激反应的耐受能力[10-11]，根据测定的营养物质代谢与平衡数据，辅助制定配比适当、科学有效的营养供给方案，可改善患者胃肠道微生态环境、减少胃肠道菌群失调，提高患者对应激状态的耐受能力，抑制过高的分解代谢速率，纠正机体营养失衡，从而提高机体免疫力以抑制炎症，抑制CRP、IL-17等炎性因子介导的心肌结构重塑[12-13]，减轻心肌炎性损伤，提高心功能。

NRS 2002评分制定的营养支持方案可在一定程度上改善老年慢性心衰患者负氮平衡、纠正代谢紊乱；能量代谢监测下肠内营养通过动态监测患者能量代谢情况，保持能量供需处于动态平衡，既不会因营养负荷过重加重胃肠道消化应激损伤，也不会因营养供应不足导致机体营养物质匮乏，从而科学精准地改善患者营养状态[14-16]。

能量代谢监测下肠内营养可精准供给营养，改善患者营养状态，纠正负氮平衡，提高机体免疫力，抑制炎性因子合成分泌，降低机体炎症水平及炎性因子对心肌的损伤；同时可改善胃肠道功能，避免肠道菌群紊乱、内毒素移位，减轻内源性炎症反应，提供心肌收缩必需的能量供给，改善心功能。本研究中患者的能量消耗根据其体重、疾病情况进行计算，准确性上存在一定的主观性，同时因测定氮排出困难，导致无法精确计算氮平衡，故在老年慢性心衰患者营养支持治疗期间应根据患者具体的特殊性有机结合，这也指出了下一步需要研究的方向。

综上所述，基于能量代谢监测下肠内营养能够显著改善老年慢性心衰患者的营养状态，降低炎性因子水平，改善心功能，可在临床推广。