徐美琪，郝帅，吴戈，冯巩，李嵘，弥曼(通信作者*)

(1.西安医学院全科医学院，陕西 西安 710000；2.西安医学院全科医学研究所，陕西 西安 710021)

0 引言

在进入21世纪以来，医学人文领域在理论与实践同步发展，取得了相当好的成绩，将医学与人文进行“整合”已经成为了新世纪医学学科和人文学科共同努力的新方向[1]。医学人文教育的主要关注点是教学专业化，其出现的一个重要方面就是通过反思来确定职业目标，这对于现代医学环境中的专业社会责任制至关重要。全科医生是基层健康管理的主要提供者和分级诊疗服务的主要执行者，在基础医疗卫生服务体系当中扮演着不可或缺的角色。全科医生在人文关怀的实践内容中主要包括提供以人为中心、以人文关怀为特色的健康照顾[2]。除了教授专业知识外，将医学人文学科纳入全科医学教育的最新进展主要集中在通过培养反思性专业知识来应对医生的情感投入不足的问题[3,4]。基于此，本文通过对创意艺术，叙事医学和临终关怀的理解展开内容。通过社会和人文，让人文回归健康[5]。实现人文学科与全科医学的整合，可以使得我国全科医生素质大大提升，同时也能够大大提高我国的基层医疗卫生质量，这也就是将医学人文学科纳入全科医学教育的最终目的。

1 关于专业教学中缺陷的思考

1.1 人文学科教育现状

全科医学是有“温度”的学科，着重强调的就是人文关怀。对于全科医学服务者来说，人文关怀的重要性等同于扎实的医学知识以及过硬的临床技能[6]。专业教学理应促使全科专业医学生成为有道德和人文抱负的学习者，然而，就目前我国全科医学教育体系来看，存在着重视医学知识与临床技能，而忽略了人文学科的教育的问题，这就使得全科医学生在情感上和智力上没有真正认清自己的责任和义务，脱离了他们的道德责任，使全科医学失去了它的“温度”。而事实上，对患者利益的专业承诺本应基于更深层的态度，而不是单纯的行为，让全科专业医学生能够融合丰富的终身学习观和广泛医学社会实践的经验才是医学人文教育的预期结果，而近几年我们国家出台的政策中对医学院校学生社会责任感的强调就表达出了类似的期望。

1.2 批判性人文思考

关于呼吁批判性人文的思考也具有全球意义。在美国，罗曼内尔报告中(Romanell Report)描述了当前的道德教育实践情形，并在教育目标和教学方法以及提出议程等领域提供了指导，用于今后的研究[7]。在一项将人类医学专业的学生与技术专业的学生进行比较的德国研究中发现，人类医学专业学生与技术专业的学生相比，他们缺乏发展实践和学术独立性的机会和领域[8]。一项使用参与式研究设计的研究发现，在阿拉伯文化背景下，分三步走的方法(适应过程，发展中的小插曲和培养教学专业精神)对教师发展亦是有效的[9]。

2 医学教育中的创意艺术和人文科学

为了减轻压力(或增加积极情绪)，创造性工作已用于培训卫生专业人员，以促进专业人员进行反思并增加与同伴之间的互动。为全科专业医学生提供使用创意媒体的条件，并作为评估全科专业医学生对临终关怀患者反应媒介的选择，使学生能够选择一种最适合他们个人的反思媒介，并使他们尽可能地从中受益。他们的经验综合临床艺术课程也显示出类似的教学目标，这些创造性艺术促进医学探索的一部分发现，促进自我反省和个人成长。但是，这种创造力不能够仅通过用于评估技术能力的标准来判断，而是要采用更加精准的方法。因此，建议对艺术知识的培训提出创新性的定性评估，以评估学习者的职业发展，成长和创造力。

3 叙事医学在医学教育中的反思性实践

3.1 叙事医学的概念

叙事医学最初的诞生就是为了保证临床工作者在任何条件下都能够全面地认识患者，尊重理解他们的悲痛。叙事医学的核心理念是共情，共情就是能够站在患者的角度，设身处地地去感受患者的心情，尝试去理解患者的思想和行为，甚至于是他们的痛苦[10]。现叙事医学已成为鼓励同理心作为医学实践核心的重要教学工具，也就是医生，患者和家庭之间的关系[11]。如果每一位医疗工作者都能够具有叙事技巧，那么医疗卫生服务才能够带来真正的公平公正。研究表明，适应患者并适当控制情绪是全科医生必不可少的临床技能，通过叙事来撰写和吸收经历的过程会提升他们处理情绪的能力。将虚拟环境视为教学平台，此类以人为主导的干预措施在医学科学领域取得了非凡的成就，同时也将焦点关注于科学家和直接参与医疗保健提供服务的专业人员之间缺乏共识的问题。

3.2 倾听技巧

当前，我国的传统的生物医学模式正在向生物一心理一社会医学模式转变，这种转变就体现了倾听的重要性[12]。从世界卫生组织(WH0)做过的1项调查中能够发现，在临床中，病人诉说症状平均19s之后就会被医生打断。因此，我们需要对处于全科医学专业的医学生就开始进行倾听技巧的训练，让他们尽早学会从他人的角度去思考问题，并能够做出出自本心的同感反应，作为一名医学生，养成习惯于甚至善于倾听病人诉说的习惯是将来作为一名好医生的基础[13]。科学家和医护人员之间的经验差距是帮助医学生发展写作技能和相互交流，鼓励他们分享经验和思考的关键所在。所以，评估医学人文教育成果的进展也将在国际范围内产生影响。在中国台湾，一项随机设计的研究中表明，以问题为基础的学习(PBL)医学人文学科课程中，非医学类教学辅导员和具有医学背景的辅导员一样，均取得了较好的成绩。在英国，基于情景的评估被用于使人文科学，社会科学与行为科学的评估与 PBL 课程保持一致。此外，在加拿大，民族志学使医学教育工作者能够使学习者参与自我反思的叙述中，着重于个人见解和社会批判。通过回顾这些全球相关的文献可以支持“a构架的认识论的假设和揭露医学人文学科教学的话语地位可能会有益于促进经验研究和评论研究的发展[14]。这些课程非常重要，因为专业反思能力在当前迅速发展的时代中特别的有前景。

4 临终关怀对于全科医学工作者人文素养提升的重要性

4.1 临终关怀的概念

临终关怀其实并不是一种治愈疗法，而是一种专注于患者将要逝世前的一段时间内，尽量减轻其疾病的症状以及延缓疾病发展的医疗护理模式。临终关怀要求医务人员能够以熟练的业务能力和良好的服务态度来有效控制住病人的症状。临终关怀在实践中呈现出高度的立体化和社会化，集中体现着社会人文关怀精神，自1967年诞生于英国的圣克里斯多费医院，很快就遍及全球多个国家和地区，造福了无数的患者和家庭，所以，临终关怀是值得全社会去关注的问题。

4.2 我国临终关怀事业的进展

进入21世纪以来伴随人民生活水平的日渐提高，临终关怀也越来越受到全社会的关注[15]。1998年，香港著名实业家李嘉诚先生成功地探索出以家居服务为重点的宁养服务模式，后临终关怀事业得以发展。随着医学科技的发展，目前威胁人类生命的主要是恶性肿瘤和心脑血管等疾病[16]。而这些慢性病最大的特征就是在疾病晚期对于病人的身体以及心理的折磨程度都是非常大的。身为基层医疗工作的“守门人”，全科医生有需要且有必要进行临终关怀的理论学习与实践。对于那些身患重症甚至绝症的人群来说，生命的长度已经变得不那么重要，而生命的厚度却是至关重要。自2009年中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》 以来，社区全科医生对于岗位职能的理解有了更深层次的理解，同时这也促进了他们对于临终关怀的认识及研究[17]。

4.3 增强全科医生临终关怀技能的措施

4.3.1 教育及社会层面

建议增加全科医学专业学生关于临终关怀知识的普及以及培训，将临终关怀课程列入课程，总结临终关怀临床案例，使学生们产生学习的积极主动性。另外提高医务人员人文医学执业技能，可以有效增强患者及家属的就医获得感，进而提高患者满意度[18]。

4.3.2 学校层面

建议增加全科医学专业学生课外参加临终关怀实践的机会，并且带同学们走进基层，走进社区，走进家庭，在不打扰患者及其家人的基础上，去了解患者们的真实需求。并且实践结束之后，让同学们及时交流并讨论自己的心得。

4.3.3 社会层面

建议相关卫生管理部门结合城镇或者社区的具体医疗设备情况，开展定点临终关怀疗养院，并且向群众定时开展临终关怀知识普及，分期开放疗养院供群众参观，并且配备管理人员与讲解人员，保障患者和群众的生命安全与尊严安全。

5 结论

综上所述，关于医学人文科学的教育干预对改善专业知识的学习至关重要，这已成为全国乃至全球共识。本文提出通过全科医学政策的改革，将医学人文学科引入全科医学教育的观点，可以将其作为与患者以及家属增强沟通能力的基本附加值。全科医学教育为医学生人文教育提供实践的契机，而医学人文教育本身对转化科学很有作用。两者的有效结合有利于促进全科医学专业的医学生达到人文修养的更高境界，最终目的也是为了使未来的全科医学工作者能够进一步利用医学人文干预措施改善对患者和社区的护理，使得基层医疗更能得到群众的认可，促进我国的医疗体制改革进程，提高基层医疗卫生服务质量，推动基层医疗卫生事业的发展来完善分级诊疗模式。