丁小娟，王鸣瑞，李丽圆

(1.安徽中医药大学第一附属医院肿瘤二科，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学中西结合学院公共卫生与全科医学教研室，安徽 合肥 230012)

0 引言

韩明向教授，主任医师，全国首届名中医，第二、四、五、六批全国老中医药经验传承指导老师，在中医药治疗肺癌方面有着丰富的临床经验，我有幸成为第六批弟子，对韩教授以扶正散积法治疗肺癌的临床经验总结，与大家分享。

韩师认为肺癌属于中医学“肺积”范畴，呈现全身性疾病的多种局部证候，属全身虚局部实的一种疾病。治疗应从整体出发，调节人体的机能，辨证施治基础上的扶正散积是中医治疗肺癌的主要手段。

1 肺癌病的病因病机

1.1 正气亏虚为本

金代张洁古《活法机要》认为：“壮人无积，虚人则有之，脾胃祛弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。《医宗必读·积聚》更明确指出“积之成也，正气不足，而后邪气距之”。《素问·遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”。人之正气可以保护机体免受外邪侵袭，由于多种致病因子作用于人体，导致正气亏虚，脏腑功能失调，痰湿、瘀血、热毒在体内形成淤积是肺癌的发病基础。

《素问·玉机真脏论》记载：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项”等症状，类似肺癌中晚期正气虚损的表现。

韩明向教授认为肺癌的主要病因病机是正虚邪积、因虚致实，全身表现为虚证，局部呈现实证的一种疾病。韩教授认为肿瘤患者普遍存在着免疫功能低下或受抑制，而无论手术、放疗、化疗等手段，导致杀敌一千自损八百，在治疗肿瘤的同时，也对自身免疫功能造成进一步损害。故肺癌患者常表现为正气亏虚，概率上以气阴两虚为主[1]，肺脾肾三脏受累为多见。临床以扶正固本之法可以提高患者免疫功能，改善其生活质量，延长患者生存期。

1.2 痰湿、瘀血、热毒淤积为标

韩教授认为，肺积主要是由于痰湿积聚、气血淤滞、热毒积聚等邪毒积聚于肺所致。《杂病源流犀烛》认为："邪积胸中，阻塞气逆，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块"。认识到痰结于肺而致胸中有形结块的形成。

无论是正气内虚、脏腑失调，还是外邪侵肺、寒热太过，均经过肺气贲郁，积聚成痰的病理过程。无痰，则无以生肺积，故痰结于肺是肺癌的病理基础。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，阴阳失和，受于风寒或风热之邪，初未能成积聚，正虚祛邪不力，日久留滞成痰，痰气胶结，乃成肺积。痰瘀化热，灼伤血脉，则咳唾痰血，形成肺积。

2 肺癌病的中医药治疗

张洁古《活法机要》曰：“治积者，当先养正则积自除”，韩师认为肺癌及肺癌术后患者中医治疗尤其要重视扶正固本，在辨证施治基础上，确立脏腑气血阴阳亏虚，其中特别要注意补益气阴，固护脾胃。

2.1 扶正固本

韩师认为肺癌病人，从证型出现的频率来看，气阴两虚型最为多见，因此扶正首先要补气养阴血。

2.1.1 以补气养阴的补肺汤为基础方加减

补肺汤出自《云岐子保命集》[2]，药物组成为：人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮。该方补益肺肾，益气养阴，清火化痰。方中人参长于补气生津，黄芪长于固表扶阳，两者同为补气药，合用补气固卫，强心助肺。韩师重用黄芪补气，最多可用到50g，且对黄芪的重视程度甚于参，原因有两点，首先黄芪补气功效确实强大，其次从价格上来看较为便宜，但韩师同时强调高血压、阴虚或气阴两虚者宜少用，气虚、阳虚或气虚下陷者宜重用，可改善气虚症状，提高抗病能力；参多数用党参，党参对脾肺二气都有很好的补益作用，脾气主升，肺气主降，脾肺气顺，则脾不生痰，肺不储痰，肺部瘀结不成，体质偏寒者用红参，阴虚者西洋参、太子参。方中熟地滋补肺肾，五味子敛肺滋肾；紫菀治咳化痰，桑白皮泻肺化痰。全方补益肺肾，清火化痰，主治肺癌肺肾两虚，咳喘气短，自汗盗汗，反复感冒者。

咳血者加仙鹤草、藕节、白芨，胸痛加延胡索、徐长卿、郁金，痰多加半夏、茯苓、陈皮，痰热加桑白皮、黄芩、竹茹，寒痰加干姜、细辛、五味子，发热加金银花、黄芩、连翘，咳嗽喉痒和止嗽散加减。

2.1.2 阴虚火旺者用百合固金汤加减

阴虚火旺吐痰黄稠量多，情绪不佳，用百合固金汤加减，可加合欢皮、灵芝等，百合固金丸出自《慎斋遗书》，滋养肺肾，止咳化痰。方中百合滋阴清热，润肺止咳，生、熟地共用，滋阴壮水，生地且能凉血止血，三者并用，润肺滋肾，麦冬润肺止咳，玄参滋阴清热散积，当归治咳逆上气，合白芍养血和血，桔梗利咽化痰散结，并可载药上行，甘草清热泻火，调和诸药，全方滋养肺肾，止咳化痰，主治肺癌咳嗽气喘，痰中带血等肺肾阴亏，虚火上炎证。若痰多色黄加胆南星、黄芩、瓜蒌皮，清肺化痰；咳喘甚者，加杏仁、五味子、款冬花，止咳平喘；咳血多者，去桔梗之升提，加白芨、白茅根、仙鹤草以止血。若阴阳两虚者，加巴戟天、淫羊藿、补骨脂；红细胞减少者加用龙眼、阿胶、大枣、枸杞子；白细胞减少加用地榆、黄精、菟丝子、鸡血藤、山药、仙灵脾；血小板减少者加女贞子、旱莲草、生地、茜草、升麻；骨转移加补骨脂、威灵仙。

2.1.3 顾护胃气

韩师认为治病求本，重在脾肾，尤其要重视固护胃气，正所谓“胃气一败，百药难施”。

脾为后天之本，气血生化之源，扶正疗法首当补益脾胃，韩师认为肺癌患者正气多虚，兼因手术、化疗后脾胃更虚，故补益脾胃是肺癌扶正疗法的重要手段，不仅能够改善虚弱症状，提高生活质量，而且改善疾病预后，诚如《医宗必读》曰：“有胃气则生，无胃气则死”。

在治疗肺积病人时，攻邪药伤胃，补益药碍胃，必须要固护好胃气。韩师最常用的组合为异功散合保和丸加减，重用炒麦芽、山楂、神曲；呕吐胃热者，加竹茹、芦根、生姜，胃寒者加半夏、砂仁、白寇仁，寒热夹杂者，加半夏、黄连、黄芩；腹胀加木香、砂仁、莱菔子；便溏加山药、薏仁、苍术、厚朴、陈皮等。

2.2 化痰湿，散淤积

肺部肿瘤多由气虚发端，进而水停、痰凝、血瘀，久而成毒热淤积，故肺癌治标重在防止水、痰、血的聚集而化成热毒淤积。

2.2.1 对痰湿的处理

2.2.1.1 二陈汤合平胃散加薏苡仁为基础方

“百病多有痰作祟”，怪病多发端于痰，肺癌也是如此。“脾气主升，肺气主降”，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。故韩师认为治疗肺癌，根据病机首先要解决脾气虚，水湿不化的问题。

二陈汤出自《太平惠民合剂局方》，药物组成为半夏、橘红、白茯苓、炙甘草，功效燥湿化痰，理气和中，主证为咳嗽痰多，色白易咯，恶心呕吐，胸膈痞闷，肢体困重，或头晕心悸。平胃散出自《简要济众方》，药物组成为苍术，厚朴，陈皮，炙甘草，生姜，大枣，功效为燥湿运脾，行气和胃，主证为脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体困重，怠惰嗜睡。薏苡仁出自《神农本草经》，该药甘、淡，微寒，归脾、肺、肾经，薏苡仁上能清肺热，下利胃肠湿热，具有排脓消痈之功。

2.2.1.2 治疗痰饮方药的运用

韩师在治疗肺癌病人，常有针对性地选择一些治疗痰饮的方药，以加强疗效合作用。

心下坚满或疼痛，胃脘部有振水声，属痰饮停于胃，用小半夏加茯苓汤，和中蠲饮，该方出自《金匮要略》，方由半夏、生姜、茯苓组成。悬饮犯胸肺，往来寒热，咳嗽气急，痰少，胸胁疼痛，呼吸或转侧疼痛加重，用柴枳半夏汤和解少阳，宣利机枢。柴枳半夏汤出自《医学入门》，由柴胡，黄芩，半夏，瓜蒌仁，枳壳，桔梗，杏仁，青皮，甘草组成。支饮、悬饮，见咳喘胸满不得卧，痰清稀白沫量多，四肢沉重，疼痛浮肿，用小青龙汤解表温肺化饮。该方出自《伤寒论》，由麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子组成。

2.2.2 对热毒的处理

2.2.2.1 五味消毒饮的运用

五味消毒饮源于《医宗金鉴》，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵五味药组成，其中金银花、野菊花清热解毒散积，入肺胃肝经，善于清热散积，蒲公英、紫花地丁清热解毒，蒲公英与紫花地丁配伍，善血分热结。本方清热解毒，消散热结，用于肺癌热毒炽盛者。如见咳血，加茜草根、白茅根凉血止血，或加白芨、三七、仙鹤草止血；低热盗汗，加地骨皮、白薇、银柴胡、五味子育阴清热敛汗；发热便秘者，合升降散清热通便。

2.2.2.2 升降散的运用

升降散是韩师治疗中晚期肺癌出现毒热证时较为喜欢使用的一个方子，针对肺癌病人水电解质紊乱和肝肾功能受损，对改善病人生存质量起到良好效果。升降散出自《伤寒温疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，原文述其功效为升清降浊，散风清热，治温热表里三焦大热，其证见口中黏腻，或有尿臭，食欲减退，恶心呕吐，皮肤瘙痒。

2.2.3 对淤积的处理

2.2.3.1 以消瘰丸为基础方

消瘰丸出自《医学心悟》，由玄参、牡蛎、浙贝组成。具有清润化痰，软坚散结之功，原治痰火凝结瘰疬痰核，韩师以此方为基础加减软坚散结逐瘀治肺积。

韩师认为肺部肿瘤多由气虚发端，进而痰凝、血瘀，久而成毒瘤，临床喜用消瘰丸为基础方软坚散结，如自汗、盗汗明显，可加煅牡蛎收敛止汗，气阴两虚者加人参、薏仁、天冬、石斛。韩师在此方基础上配合运用具有抗肿瘤作用的清热解毒类、软解散结类、活血化瘀类药物，共奏散淤积作用。

2.2.3.2 散淤积药物加减运用

韩师在具体治疗中，常视具体情况，加减运用散淤积药物。如清热解毒药白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、野菊花、重楼、龙葵等；如软坚化痰药山慈菇、夏枯草、蒲公英、海藻、紫草、昆布、瓜蒌皮、生南星、瓦楞子、海蛤壳等；如活血化瘀药全蝎、蜈蚣、元胡索、乳香、没药、莪术、三棱、桃仁、红花、三七等。

韩师认为驱邪药若有毒，用药2-3个月后应轮换用1-2味，防止积蓄中毒或耐药，定期查肝功能，若有异常，半边莲、半枝莲、山慈菇常用量不超过10g。

韩师还认为活血化瘀药可扩血管而改善机体的血液循环，增加肿瘤部位的血流量，改善局部缺氧状况，促进肺部的抗癌药物增多，可起到增效作用。

2.3 根据肺癌类型，有针对性选药

韩师对中药药理学有独到研究，长期治疗肺癌及其术后病人积累了丰富的用药经验。一般来说肺鳞癌选用山豆根、海藻、蛇六谷、紫草根、蚤休等；肺腺癌选用蛇毒、山慈菇、夏枯草、藤梨根、龙葵等；肺未分化癌选用白花蛇舌草、马兜铃、半枝莲、黄药子、野菊花等。容易脑转移，提前配合应用钩藤、桔梗、葛根为诸药舟楫，预防癌毒上行；若向纵隔淋巴结转移，应用浙贝、夏枯草、山慈菇、郁金软解散结消肿；若向肝转移，应加用白芍、青蒿、鳖甲、仙鹤草、秦艽等。

2.4 攻邪药和补益药剂量上的相关性

韩师认为肺癌之起病源于正虚，而已经发病，各种病因及病理物则更伤正气，其虚益甚，肺癌之发展过程实质上是邪正交争的过程，扶正的原则当贯穿于肺癌施治的全过程。

韩师在攻补药物用量上有一个明显的特点，即增加攻邪药物剂量的同时，补益药物剂量应同幅增加；当攻邪药物剂量减少时，如果正虚不甚，可相应减小补益药物的剂量；另当表证明显时，补益和攻邪药要同幅度减少，重点先解决表证。

3 病案举隅

吴某，女，47岁。2019年1月1日初诊。

主诉：肺癌术后，动则胸闷气喘，咳嗽、咳白痰1周，无发热。

病史：肺癌术后，胸满而痛，喘息咳唾，气短，舌紫暗少津，苔白腻，脉沉弦而紧。

中医诊断：咳嗽。证属气阴两虚，痰瘀互结。

西医诊断：肺癌术后。

治法：益气养阴，化痰散结

处方：黄芪30g，薏苡仁30g，莪术20g，牡蛎20g，浙贝母10g，灵芝10g，陈皮10g，炙甘草6g，天冬10g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，片姜黄20g，川芎10g，瓜蒌皮10g，薤白头10g，法半夏9g，延胡索10g，川楝子10g。

以二陈汤加薏苡仁健脾燥湿，理气和中；瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，行气祛痰；片姜黄、延胡索、川楝子行气活血止痛；黄芪补气，天冬养阴；其他清热解毒、软解散结等药物既改善当前证候，又有很好的预防肿瘤复发和转移的作用。

二诊(2019年2月)：胸痛症状改善，便溏，去延胡索、川楝子，加黄连片3g。

三诊(2019年3月1日)：便溏消失，胸满痛和喘息咳唾好转，去黄连，瓜蒌皮、薤白，加熟地黄20g，醋五味子10g，蜜桑白皮10g，蜜紫菀10g，荆芥10g，黄芩10g，蜜百部10g。组成补肺汤，加强益气养阴补血，润肺清肺化痰。

四诊(2019年4月10日)：纳差、乏力，去黄芩，加防风10g，赤芍10g，牡丹皮10g，瓜蒌皮10g，炒麦芽30g，鸡内金10g。顾护胃气，祛痰平喘。

五诊(2019年4月17日)阴虚证减轻，上方去天冬。

六诊(2019年5月)纳食增多，偶有鼻塞、喷嚏，上方去鸡内金、炒麦芽、荆芥、防风、赤芍、丹皮、加天冬10g，炒苍耳子10g，木香10g，姜厚朴10g，通鼻窍，加强养阴润燥，行气运脾、燥湿消痰。

七诊(2019年7月17日)易感冒，上方加防风10g，盐小茴香g。疏风解表，理气和胃止痛。

八诊(2019年9月20日)受凉后感冒，鼻塞，流涕，喷嚏，舌红苔白脉细滑。

方药：黄芪10g，薏苡仁15g，莪术10g，煅牡蛎20g，浙贝母10g，灵芝6g，陈皮10g，炙甘草3g，天冬10g，蒲公英10g，白花蛇舌草15g，姜黄6g，川芎6g，法半夏9g，党参10g，熟地黄10g，醋五味子6g，炒苍耳子9g，防风10g，白术10g，辛夷6g，白芷6g，地骨皮10g，银柴胡6g，桑叶10g，浮小麦15g。

因表证明显，防风汤和地骨皮、银柴胡、浮小麦、桑叶，益气固表，清热止汗；苍耳子、白芷、辛夷通鼻窍、止疼痛；补益药、清热解毒药、软坚散结药等剂量大幅度削减，集中力量解决表证问题。

九诊(2019年10月7日)无发热，无鼻塞流涕，偶有干咳，无咽痛不适，纳食一般，二便调，夜眠安，舌淡红苔薄白，脉细数。上方去炒苍耳子9g，防风10g，白术10g，辛夷6g，白芷6g，地骨皮10g，银柴胡6g，桑叶10g，浮小麦15g。余药共奏扶正固本，祛瘀散结之功。

4 结语

肺癌是一种多因素疾病，通常由因虚致实，即先因正气虚弱而导致痰浊、瘀血、热毒积聚，痰浊、瘀血、热毒进而耗伤正气，互为因果，反复循环，加重病情发展，临症时应标本兼顾、攻补兼施。张介宾认为：“治积之要，在知攻补之宜”，即治疗肺积要辨明标本虚实，轻重缓急，采用攻补兼施治法。根据肺癌发病阶段及正虚邪实之孰轻孰重，确立扶正与驱邪之多少。如肺癌早期，正气未弱，治以攻邪散积为主，中期治以攻补兼施，晚期疾病经久不愈，耗伤正气，应予扶正为主。

中医药治疗肺癌病时应以临床辨证为基础，结合辨病用药，有利于提高临床疗效，如肺鳞癌选用山豆根、海藻、蛇六谷、紫草根、蚤休等，肺腺癌选用蛇毒、山慈菇、夏枯草、藤梨根、龙葵等，肺未分化癌选用白花蛇舌草、马兜铃、半枝莲、黄药子、野菊花等。容易脑转移，提前配合应用钩藤、桔梗、葛根为诸药舟楫，预防癌毒上行；若向纵隔淋巴结转移，应用浙贝、夏枯草、山慈菇、郁金软解散结消肿；若向肝转移，应加用白芍、青蒿、鳖甲、仙鹤草、秦艽等。

韩师认为中医治疗肺癌首用于不适用或不愿意接受手术、化疗、放疗的患者，继用于化疗、放疗副反应严重而不能坚持者或对化疗药物耐药者，也用于针对放疗、化疗副反应而减毒增效，从而达到改善临床症状、提高生存质量、稳定瘤体、延长带瘤生存期的目的。肺癌是全身性疾病的一个局部表现，属全身虚局部实的一种疾病。即使肿瘤术后病人，虽然实体病灶已被消除，但体质的偏颇，心理、社会的诱因依然存在，仍需从虚、痰、瘀、毒等诸方面治疗，防微杜渐和整体调养，降低复发、转移的可能，用于肿瘤的维持治疗。