李然

(济宁医学院附属医院急诊监护室，山东 济宁 272000)

0 引言

在我国随着百草枯禁售，作为百草枯的替代品，敌草快的用量越来越多，正规应用基本对人畜无害，但是近年来口服敌草快中毒的患者呈逐渐上升趋势，由于敌草快与百草枯均属于联吡啶类接触性除草剂，因此中毒后均无特效解毒剂应用，故治疗效果差，死亡率高。敌草快中毒的大多数患者死于并发症，如消化道并发症(腹胀、组织脱水、胃肠道黏膜损伤、麻痹性肠梗阻、低血容量性休克等)、心脑血管并发症(脑干出血和梗塞、左心室乳头肌梗塞)和肾小管严重损伤等多个器官衰竭，涉及循环和呼吸系统[1]。由于该药中毒后无特效解应用，因此在救治敌草快过程中积极有效护理体现出具有重要的作用。由于我院既往有护理和救治大量百草枯中毒的经验，总结其护理经验，应用到急性敌草快中毒的临床工作中。积极有效的护理能够减轻患者痛苦、延长患者生命和降低死亡率。近期就我院近3年的收治的5例中毒的护理体会总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

5例中毒者中男性3例，女性3例，年龄22～48岁，平均年龄37.20岁，均为口服敌草快自杀，服药量约50～900mL，服药至我院就诊时间为2h～24h。所有患者均因家庭矛盾自服敌草快到我院就诊，所有患者均为农民，既往均体健，否认心、肺、肝、肾等疾病。

1.2 结果

5例患者中3例患者死亡，2例自动出院，无治愈患者出院。

2 护理要点

2.1 建立静脉输液通道

该类患者输液量较多，因此尽早建立静脉输液通道，我院患者需要至少建立两条以上输液通道，保证患者输液通道，尽量建立在不同肢体上，同时注意监测患者输液速度，注意患者出入量，监测“量出多余量入的原则”，避免加重心脏负荷，加重患者病情。

2.2 洗胃液种类和量的选择

多数患者来我院时间较长，均在发病时的4h以上。在来院前均未给予洗胃治疗。早期积极有效的洗胃可以减少毒物吸收。该药物主要是在碱性液体下分解，因此在洗胃液的选着上主要选着碱性液或中性液体。我院主要给予2%～4%碱性液洗胃，主要为2%～4%碳酸氢钠液体，主要选择碳酸氢钠粉依据比例混合。洗胃过程中注意动作温柔，避免出现操作不当，造成二次伤害，每次的洗胃液一般为200mL～300mL。一般洗胃液量为20000～30000mL之间，洗胃时观察洗胃液的颜色和量，尤其需要注意洗胃的出量，避免出现胃潴留。洗胃时观察患者腹部情况，避免出现消化道穿孔。同时观察患者生命体征，一旦出现血氧饱和度下降，及时复查血气分析的结果，必要时给予吸氧或经口气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗。

2.3 导泻

导泻在治疗该病的过程中同样也有非常重要的作用，导泻可以进一步清除肠道内的毒物，避免再次吸收中毒。目前我院主要就硫酸镁导泻或甘露醇导泻，使患者胃肠道内的毒物尽量排泄掉。在应用甘露醇导泻时注意用量，避免出现甘露醇引起的肠坏死。同时也应用肥皂水给予导泻治疗，直到肠道内毒物排出为主。在后续的护理过程中也可以每日2～3次灌肠治疗。

2.4 口腔和消化道护理

5例患者均从口腔内服药，可以造成口腔不同程度的黏膜损伤，因此早期给予禁食水。一般给予康复新液口服做好口腔黏膜和消化道的护理。给予质子泵抑制剂做好抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡。每日监测给予营养评分监测，一般观察48h内无明显消化道出血，尽早给予流质饮食，同时避免辛辣刺激性食物。必要时可以莫沙必利等促进胃肠道蠕动的药物应用。

2.5 重要脏器护理

敌草快中毒后主要造成肺、肝、肾等重要脏器的损伤。该药物中毒与百草枯中毒类似，主要对于肺脏的损伤，主要是造成肺纤维化。大剂量的激素应用可以积极有效的预防肺纤维化；同时应用保护肾脏、肝脏和心肌的药物。坚持记每小时的尿量，一旦出现尿量减少或无尿，及时给予性连续性肾脏替代治疗。定期监测血常规、电解质、肝肾功和心肌酶谱。

2.6 皮肤护理

患者中毒容易出现毒物在全身皮肤上散落，该药物也可以通过皮肤再次吸收造成二次中毒。因此需要给予全身清洗皮肤，主要是应用肥皂水或碱性液体给予全身擦洗，至少擦洗3边，清洗时应多清洗皮肤的褶皱处，尽可能的清洗干净。同时观察是否存在皮肤灼伤，一旦发现皮肤灼伤，一定尽早邀请皮肤会诊，给予积极治疗。

2.7 生命体征监护

入住重症监护室后给予心电监护，观察患者生命体征，同时注意监测患者心率和心律变化。由于该类患者洗胃量大和液体出入量大，容易并发电解质紊乱，主要见于低钾血症，容易并发心律失常，一旦出现心律失常及时通知医师后给予积极处理。一旦发现血氧饱和度下降，及时复查血气分析，一旦出现血氧饱和度将至40mmHg以下，及时给予吸氧治疗，必要时给予呼吸机辅助呼吸治疗。坚持每日两次血气分析，尽早使体内内环境保持偏碱性，利于毒物毒性降低或分解。

2.8 深静脉置管护理

多数患者需要行血液灌流，清除部分体内毒物，因此给予尽快行血液灌流。因此需要给予深静脉置管术，一般选着双下肢股静脉作为置管部位。穿刺前需要应用床边超声定位穿刺部位，尽量一次穿刺成功，深静脉置管成功后观察导管的通畅性，置管部位是否存在感染、血栓和血肿。一旦出现血肿或感染需要及时给予换药。同时需要积极预防感染、血栓形成及管路是否打折或折断。一旦出现上述情况变化，及时通知值班医师后处理。

2.9 血液净化技术护理

很多患者需要行血液净化治疗，我院主要给予血液灌流治疗。由于价格昂贵，且时间长达2～3h，且多数患者不配合治疗，给护理带来一定的难度。我院患者主要选用珠海健帆HA330作为首选的灌流器。血液净化时注意观察灌流血液速度，其速度一般为100～200mL之间。由于行血液净化时需要抗凝，需要计算肝素的用量，待血液灌流完毕后可给予鱼精蛋白中和。同时注意观察患者皮肤是否存在出血点和消化道出血。

2.10 药物副作用护理

该类患者在治疗上需要多种药物治疗，因此可能引起药物副作用。尤其大量激素(甲泼尼龙)和免疫抑制剂等药物，需要定期监测血常规、电解质、肝肾功和心肌酶谱。同时需要观察患者面容、皮肤情况。一旦出现药物的副作用，仔细评估利弊后尽早给予停用。

2.11 气管插管护理

部分患者住院时出现呼吸衰竭，给予吸氧等治疗，缺氧症状仍无法改善，需要立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗，在保证充分的氧供的情况下尽量降低呼吸机参数，避免出现气压伤。同时做好患者气道护理，避免出现痰堵，为尽早拔除气管插管做好准备。

2.12 心理护理

我院收治的患者均为中青年，患者自服农药后均不同程度出现悔意，内心自责。对治疗丧失信心，需要做好心理护理，使患者能够配合治疗。同时也需要做好家属的心理工作，进一步配合治疗。

3 总结

敌草快(Diquat，DQ)，别名藻酸盐，二溴盐，化学名称是1，1'-亚乙基-2，2'-联吡啶二溴盐，分子式为C12 H12N2Br2，以单水化合物形式存在，是一种淡黄色晶体，在325℃ 以上分解。其相对分子质量为343.8，不溶于非极性有机溶剂，微溶于乙醇和羟基溶剂，在水中的溶解度为700g/L。敌草快的水解过程符合一级动力学方程，其在中性和酸性溶液中稳定，在碱性溶液中易发生水解且水解速率随温度升高而加快[2]。在pH=7 条件下模拟光照 DT50=74 d[3]。该类农药是1957年有英国发明，具有快速的除草效果，随着我国百草枯中毒禁用，该类的农药用量较前增多，导致中毒的越来越多。

敌草快中毒近年呈上升趋势，且既往无治疗和护理经验。敌草快中毒与百草枯中毒机制、临床表现及预后等均较相类似，只是毒性较温和，造成肺纤维化几率低，死亡率低[4]。目前国内研究急性百草枯中毒的死亡率高，而国内个别报道高达 80% 以上[5]。目前已被20 多个国家禁止或者严格限制使用。因此我国关于急性敌草快中毒的治疗均依据急性百草枯中毒的治疗方案和护理措施。因此在治疗上主要给予洗胃、大剂量激素冲击、免疫抑制剂应用和血液净化等综合治疗。但是总体讲，其治疗无明显进展，总体死亡率仍高。因此在患者上积极治疗同时需要做好与患者护理有同等重的作用。虽然出现上述并发症积极处理，明显能够延长生命，体现出现护理工作在治疗中的作用，但是总体死亡率无明显降低。因此积极建议国内学者积极研究敌草快中毒的机制和治疗方案，降低死亡率。

另外发现部分敌草快农药种含有百草枯成分，如2016 年山东农药检定所随机抽查了三份敌草快水剂，均发现敌草快水剂中加入了不同含量的百草枯[6]，因此在治疗中应仔细询问和鉴定农药的成分。

由于我院处于基层医院，所有患者均来自农村，基层医院无该药物治疗经验，很多患者到我院时间较长，多数在发病的2h～4h能够到达我院，因此做好该农药中毒的宣传和加强基层医院医务人员的培训具有重要的作用。