方媛媛，张崴

(1.天津中医药大学 研究生院，天津 301600；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300143)

0 引言

崩漏是妇科常见病，也是妇科危重症之一，《女科原旨》云“崩如山冢崒崩，其血之横决莫制也；漏如漏卮难塞”；很少或者停止排卵及黄体功能障碍排卵属于障碍性异常子宫出血，在青春期、育龄期、绝经过渡期均可发生[2]。“崩漏”的周期不定、经期长短不一、经量含量不同。崩漏有时发生数周或数月停经，伴随阴道流血，产生大量血量，有时阴道开始出现不规则流血，量少连续不净，也有时始现类似正常月经的周期性出血。因其临床出现“崩漏”属于排卵障碍性异常子宫出血范畴，历代医家大部分都有关于崩漏的论述。

1 春秋战国

在春秋战国时期，中医学理论体系初步形成，“带下医”和医学论著开始出现，“崩漏”这种疾病首次出现在《黄帝内经》[3]。该病在当时泛指一切肾脏功能受损，阴不维阳，并出现血势急的症状。而阴虚则阳亢，阳气亢盛则耗伤阴精，故病症以阴虚为本，阳亢为标。然而，此文中并没有该病症的主要临床特征，因此该文记录的疗法对临床无指导意义。《素问六元正纪大论篇》“少阳司天之政，初之气，风胜乃摇，侯乃大温，其病血崩胁满”，此文定义了崩漏，从天人相应及类比取象的手法形象地描述了崩漏的产生。

2 秦汉

秦汉时期中医妇科学技术已初具模型，妇产科医案始有记录，并设“女医”，人们开始进一步认识崩漏。张仲景《金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二》[4]“妇人下血陷经漏下黑不解，胶姜汤主之”中的“漏下”首次出现。文中还写道诱发妇人下血的原因：第一是经血非时而下，连续不净而致漏下，第二是为小产后下血而不净，第三是妇人妊娠期间阴道不断流血。该文对漏下、小产后下血不止以及妊娠期的出血有了初步地定义。治疗上提出冲任虚寒兼瘀热互结导致更年期崩漏以温经汤治之，阴寒内盛导致崩漏以胶姜汤治之。

3 隋唐

在这一时期，医书中不时会出现对该症状的描述，治疗的方法和药物是普通疗法，方剂的构成繁琐，缺少指导意义。

巢元方所著《诸病源候论》[5]记载有“漏下候”“崩中漏下候”专篇。“血非时而下，淋漓成漏也”。“漏”“崩中”首次出现，并对其发病原因和机制进行阐述，“崩中者，脏腑伤损，冲脉、任脉血气俱虚故也崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断，名曰崩中漏下”，冲任二脉受损会使经血不受其调控，忽然发病者称为崩中；内有瘀血，时出时止，连续不净者，称为崩中漏下。巢氏开始意识到瘀血诱发崩漏，还得出崩与漏可同时出现也可相互转化，即为“漏为崩之渐，崩为漏之甚”。

孙思邈在《备急千金要方妇人方下》[6]中初次讲道“暴崩中”“血漏”之名，以及“经脉未断，为房事则血漏”“瘀血占据血室，而致血不归经”“女人劳损因成崩中状”，经期同房、瘀血以及劳损均是崩漏发生的重要原因。提出崩漏发生很久也不停止将会引起“心中悬虚，心闷眩冒，头重目暗，耳聋满，举头便闷欲倒”等危险病症[7]。在书中写了30多种治疗崩漏的方法和试剂。

4 两宋

两宋时期进一步对崩漏病详细研究。宋代医家普遍认为诱发崩漏的原因有两种：其一是劳累过度，耗气元神，其二是脏腑受损使冲任失调，从而不能调控经血。

陈自明认为冲任损伤或因冲任气虚会导致经血不固，或为阳搏于阴，热伤冲任，再者因风伤冲任，血海妄动，均可致经血妄行而成崩漏。其《妇人大全良方》[8]中记载治疗妇人崩暴下血不止方三十六首，崩中漏下方三十三首，均以止血治疗为主。综其全方及附方可以看出，陈氏认为崩漏主要证型有冲任气虚证、阳搏于阴证、风伤冲任证。

严用和认为崩漏本为一病，无非轻重尔。严氏描述道内伤情志是崩漏的病机，气机不顺，气血不足，脏腑失荣，而致脏腑功能不足，冲任二脉不受约束，故发为崩漏。《济生方崩漏论治》中报道“血缓则流畅，外为月事，内灌百脉，今既虚极而又寒极，血寒则凝而不运，是以崩中不已”[9]，认为崩漏的发生可因热，也可因寒，治疗则重视“调养冲任，镇注血海”。

杨士瀛提出的“血为气之帅”的观点，被历代医家所重视，并沿用至今。其不同于大部分医家的将崩和带区分开来，并对“崩中”“漏下”及“崩中漏下”的甄别进行阐述，《仁斋直指方论妇人论》中云“血倏然暴下，谓之崩中，亦有非时血行淋漓不断，谓之漏下，崩之中复有淤血，时崩时止，谓之崩中漏下”[10]，书中载有治方6首传世齐仲甫在《女科百问卷上第四十二问》[11]提到“崩下”的病名，并且他对崩漏病因病机的认识与巢氏相似，并且提出“阴崩”“阳崩”的病名并以区别，前者当属带下病范畴，首次应用黄芩，并配合服用烧酒共同治疗崩漏病。

5 金元

各式各样的学术流派在金元时期开始形成，极大地推动了妇科学的发展，各医家开始对崩漏的认知更加全面。

金元的李东垣创造了“脾胃学说”。他在《兰室秘藏妇人门》[12]中详细论述了崩漏的发病原因和机制，提到“肾水阴虚，不能镇受胞络相火，故血走而崩也”，引发崩漏的根本原因是肾水亏虚，还可因饮食不节、劳伤，或因心火乘脾，致使心脾不调，发为崩漏。并且提出了生活环境以及社会因素均会对崩漏的发生产生影响。在治法上提倡大补脾胃以巩固气血阴阳之根本。

同为金元四大家的朱丹溪认为崩漏的根本原因是脏腑损伤，影响冲任，不能约束其经血所致，且明确的提出了痰湿会导致崩漏发生。丹溪虽提出了崩漏的治疗原则为“急则治其标”，但认为崩漏应根据其根本原因施治，如“崩中暴下”，需要补品养脾胃[13]，补阴泻阳，则经血自止。

6 明代

曾有论著阐述崩漏的发生不仅与脾胃有关，还与肝火密切相关，文中讲道“因肝经有火，血得热而下行或因怒动肝火，血热而沸腾”[14]，故在治疗上应适当加入养肝柔肝或疏肝解郁的药物。并且书中还描述道“月事不期，崩血昏愦”的危险，从而进一步表明崩漏很久不停止的后果。

万全在《万氏妇人科崩》中提出妇人大多因为脾虚失约发生崩漏，加之里有积热，热迫血行，导致经血突下而成崩中，崩中之血长流不止，则成漏下。并且提出了“初止血、次清热、后补其虚”的三步治崩法[15]。

徐春甫于《妇科心境崩漏方论》第一次描述了不同年龄的人患崩漏病在发病机制上的不同，“年少之人，火炽血热，房事过多，经行时而有交感，俱致斯疾矣中年已上人，及高年嫠妇，多是忧虑过度，气血俱虚，此为难治”[16]，少年可因房劳过度以及经期同房导致崩漏，而中老年的妇人则因肾气不够，冲任虚衰，同时又加上情绪因素，导致脾胃损伤，气血生化乏源，气血两虚发而生病，因此在治法上前者以凉血止血，后者以健脾益气固脱为主。

江西省名医龚廷贤在《万病回春卷之六血崩》谈到崩漏均为忧思劳累所致，并在治法上有了“治经崩不止”当分清新久虚实的不同的认识[17]。并且提出了崩中脉象虚迟为轻，实数为重。

《女科证治准绳调经门论开痰行气》中讲道“涎郁胸中清气不升，故经脉壅遏而降下，非开涎不足以行气，非气升则血不能归隧道”，正确阐述了痰饮也是崩漏病因之一[18]，其治疗理论更由此展开。

武之望总结前人研究结论，著成《济阴纲目》[19]，对崩漏的病机进行了深入的研究，气血阴阳周期性的消长变化太过或不及都会导致月经的异常，进而形成崩漏，所谓“一升一降，循经而行，无崩漏之患”治法上倡导“方正结合，注重实用”。

张介宾晚年著成的《景岳全书妇人规》为专门论述妇人病的一卷，描述道“调经之法贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”[20]，这一说法一直沿用到现今。其中对“崩漏”进行了专门的论述，明确了崩漏为月经病的一种重症，且崩与漏可相互转化，但不外乎血证范畴，认为崩漏的病因中情志为主要因素，虚与热为其主要病机。在治疗有火和无火这两种病人，无火者，营气不足、脾气虚陷、去血过多等；有火者，有阴虚血热、肝经风热等。

赵献在《邯郸遗稿卷之二血崩》中说道崩漏的产生与血虚、情绪、血热、过劳都相关，若阴阳互根互用，升降有常，则气血循经而行，则不病为崩漏[21]，对于崩漏的治疗更偏重壮肾益脾。

方约之推崇朱丹溪的学说著成《丹溪心法附余》[22]，方氏认为若血不循经荣养脏腑，则溢于脉外，发为崩漏，其中的止崩方法主要为“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”，这种方法被后人传承并发展，沿用至今。

7 清代

傅山所著《傅青主女科》[23]尤切临床实用，其中论述崩漏为血崩，命名或从诱因，或从病机，或从症状，或从年龄，所述症状轻重缓急各有不同，且明确言及与房事有关者四篇。其以虚实为总纲，虚证包括气随血脱、阴虚夹热、肾气虚、冲脉热等，实证包括肝郁化火和血瘀证，其治疗崩漏所创“固本止崩汤”，“逐瘀止血汤”沿用至今。

《临证指南医案》中有关崩漏共21则，其云“崩如山冢崒崩，言其血之横决莫制也；漏如漏卮难塞，言其血之漫无关防也”[24]，并认为其病机多为肝肾、脾胃功能失调，奇经失于调摄，阴阳气血亏损，瘀血瘀阻胞络。临证以温补为大法，结合清通，注重补泻合宜。

《医宗金鉴妇科心法要诀》将月经病分门别类，立调经、经闭及崩漏三门，其言“妇科诸证，与方脉无异，唯经带、崩漏、胎产、症瘕不同”[25]。吴氏秉承天人相应学说，将月经病以“寒凝热沸风荡然”一言以概之。在书中崩漏门详分崩与漏，以“淋漓不断名为漏，忽然大下谓之崩”汇述之，后世论著多引用此文，治疗上善用四物汤加减。

沈金鳌在《妇科玉尺》中将月经病与崩漏分卷论述，提出“妇人以心脾肝肾为主，四脏失调，诸病生焉”的理论[26]，发现崩漏有“六大端”火热、虚寒、劳伤、气陷、血瘀与虚热六种证候，根据不同证候遣方治药。

陈修园在《女科要旨》[27]中说道妇人以血为本，血之生化在脾胃，因此在治疗崩漏时注意将脾胃调理妥善，这一疗法对后代影响很大。

竹林寺僧所著《竹林女科证治》中所述崩漏发生的主要原因是中气不够，统摄乏权，同时体内有火，热迫血行，发而为病，书中所载生化汤沿用至今[28]。

综上所述，可以看出对于崩漏的记载从秦汉至元明清不断完善趋于成熟，但它的发病原因和机制主要是虚、热、瘀。它的治疗方法大多一样，出血期立即止血，血止后着重调理月经周期。与现代医学不谋而合。