董淼，蒋锴

(1.长春中医药大学 中医学院，吉林 长春 130000；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130000)

0 引言

小儿尿路感染是儿科泌尿系统的常见病之一，临床常表现为发热、尿道刺激征、腹泻等症状，拥有着发病率高、易于反复地特点。可根据发病部位和病程长短来进行分类，按发病部位可分为上尿路感染(输尿管炎、肾盂肾炎)和下尿路感染(尿道炎、膀胱炎)[1]。按病程时间的长短可分为急、慢性尿路感染，在儿童中较多出现的是急性下尿路感染。目前，对于小儿尿路感染的治疗，主要是以应用抗生素治疗为主，但抗生素治疗存在着不良反应多、易于二次感染和容易再度复发等问题，病情迁延日久容易形成肾瘢痕化、持续性肾损害和慢性肾衰竭等复杂疾病。尿路感染在中医学中当归属于“淋证”这一范畴，小儿尿路感染则多属于“热淋”，膀胱湿热既是一种病理因素，也是导致热淋的主要原因。所以，从膀胱湿热证候的角度去论治小儿尿路感染，了解更多医家对这一证候的认识和分析，将更具有指导意义。

1 中医对小儿尿路感染膀胱湿热证的认识

尿路感染在中医内属“淋证”范畴，首见于《黄帝内经》，“其病中热胀、面目浮肿、小便黄赤，甚则淋。”《金匮要略》中描述了淋证的表现“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引其中。”小儿尿路感染多属“热淋”，是以小便频数、搦色短赤、灼热刺痛、舌苔黄腻，脉滑数为主要临床表现。汉代医家张仲景最先提出了“热聚于下焦，令秘不通”的理论，隋代巢元方在《诸病源候论》中写道“肾虚平、膀胱热”“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。”明代医家王肯堂《证治准绳》中提过“淋证必由热生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”《景岳全书》中也描写过“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。”[2]经过以上几位医家的探索，可知淋证主要是由肾虚膀胱湿热所导致的，而膀胱湿热是淋证的主要病因病机。从中医理论的角度来说，湿邪具有黏腻、重浊、趋下的特质，“伤于湿者，下先受之，”湿邪易侵袭于阴位。湿性重浊，易与热邪粘附，导致伤及正气，使疾病的病程缠绵难愈。小儿尿路感染多是下尿路为主，正与膀胱湿热的性质相符。

2 小儿尿路感染膀胱湿热证形成的原因

小儿尿路感染的主要病机为湿热之邪蕴结下焦，膀胱气化不利。形成的原因大致可分为外因和内因两个方面。湿为长夏之主气，此段时间湿气最为偏盛，易于侵袭人体，或久处于潮湿环境当中，人体之腠理具有疏通之功，长期接触雨水湿气，有碍于腠理疏泄，以致于湿邪通过腠理入于皮肉之间，留连脏腑而日久化热，上犯于膀胱。内因主要由于小儿的生理特点所决定，小儿脏腑娇嫩，形气未充“心肝常有余，肺脾肾常不足”。“在人脏为脾，故喜湿归脾，脾虚内湿”。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱居于下焦，属六腑传化物而不藏，能够贮存和排出尿液，若小儿饮食不节或喂养不当，过食厚腻之品，导致脾胃失于健运而湿热内生，下注膀胱；或是情志不畅，肝郁化火，气郁湿聚，下循膀胱，均可使膀胱的气化功能失司。正是“若饮食无节，喜怒无时，虚实不调，脏腑失和…膀胱热则水下涩且数，则淋漓不宣，故为淋”。由此可知小儿尿路感染形成的主要原因，而饮食有节就成了遏制小儿湿热证候形成的关键之处。

现代医家认为小儿尿路感染的主要原因是由于多种病原体的侵袭，以革兰阴性菌最为多见，其中大肠埃希菌占60%以上，其次为真菌、支原体、病毒、衣原体等等[3]。小儿免疫力低下是发生尿路感染的基础，据相关研究表明发生免疫反应的现象为湿热之象[4]。除此之外，泌尿系统的结构异常、个人卫生和常时间憋尿等情况也是诱发小儿尿路感染发生的因素。

3 小儿尿路感染膀胱湿热证的临床特点

小儿尿路感染的临床表现多为发热恶寒、尿道刺激征、腹泻、呕吐等症状。婴幼儿因无法表述，常表现为发热、哭闹不安、臀部可见尿布疹等，所以对于不明原因发热的婴幼儿要仔细检查，以免漏诊。膀胱湿热是小儿尿路感染的重要病因病机，但是病因繁杂，病情多变，在临床治疗中因小儿表述不完全，我们还需注意以下几点。一是湿热的部位，湿热之邪侵犯上焦时，常表现为头身重着、午后自觉发热而又热出不甚，又或咽干而咳、咯吐黄痰等，肺外合皮毛，也可出现皮肤疮疹等。湿热困于中焦，则脘腹胀满、呕恶频作、大便黏腻不畅、臭秽难闻或口粘、舌苔黄腻、脉滑数。湿热阻滞下焦，除了小便灼热刺痛、尿中带血、小便淋漓不尽外，还可出现腰腹部的疼痛、睾丸坠胀和阴部潮湿等症状。二是要辨明湿与热孰轻孰重的特点。湿邪偏重时，常用损害脾阳的表现如腹泻、消化不良、浮肿等；热邪偏盛时，其必带有火，火邪有炎上的特性，可见咽喉肿痛、头面疔疮等。所以，在临床诊治中我们要做到辨证准确，才能更好的遣方用药。

4 小儿尿路感染膀胱湿热证的治疗

小儿尿路感染应用中医药来治疗可以减少抗生素的使用，同时中药具有杀菌消炎和提高机体免疫力的功效，可缓解患儿的临床症状，减少疾病的复发率。小儿尿路感染主要是感受了湿热邪毒所引起的，治疗原则应以清热利湿通淋为主。古代医家对于“淋证”提出了“忌补”的说法，在相关的流行病学显示单纯的应用清热利湿的药物治疗效果大致相仿的[5]。造成膀胱湿热的原因，也与患儿本身的肾虚相关。所以，在治疗中可适当的加入扶正的药物，提高自身的免疫力。同时具有清热性质的药物大都属性寒凉，长时间的服用可碍脾生湿，加入适当补益类药物，可减少攻伐之气太过，损伤脾阳。所以，对于本病的治疗不可拘泥于“忌补”之说。本病常应用八正散来加减治疗，宋代出版的局方八正散治及“或癃闭、及热淋、血淋”。方由萹蓄、盐车前子、栀子、石韦、瞿麦、滑石、炙甘草、川军、木通等药物组成。滑石、木通为君，本经言滑石“体滑主利窍，味淡主渗热”，清热利湿、通利小便。木通味苦性寒，通利而清降，使湿热之邪从小便去。萹蓄、瞿麦、车前子为臣，三者均为清热利湿之药，萹蓄专入膀胱，直通其效，瞿麦还具有调节免疫的作用。佐以栀子、大黄，栀子苦寒、直折火毒，曲曲下行，引湿热之邪从小便去，又可增强君、臣之功。川军苦寒能涤荡肠胃之积热，使邪热积滞从大便导出。炙甘草为使调和诸药，方中苦寒之药偏多，炙甘草甘能缓中，取其绵绵之力留连固护脾胃。煎加灯芯草以增强利水之力。本方应用了大量寒凉清泻之药，共奏清热泻火、利湿通淋之效。根据患儿的病情，可适当加减。除药物治疗外，小儿尿路感染在预防上也尤为重要，平时应注意情志的条畅、慎其居，避免久居在潮湿的地方，多饮水，多排尿，不憋尿。注意个人卫生，勤换尿布和内裤，注意外阴的卫生，但不可过度清洁，避免坐在地上玩耍，少吃辛辣油腻之物。

小儿尿路感染已是人们日常生活中的常见问题，成为临床工作中不可忽视的一部分。目前，由于缺乏对小儿尿路感染的诊疗规范，临床中滥用抗生素的现象颇为频繁，至今没有形成完整有效的治疗方案。中医药对于治疗小儿尿路感染有着独特的优势，不良反应少，同时可降低疾病的复发率，具有杀菌消炎、抗感染、提高自身免疫的一系列作用。本文从膀胱湿热的角度去论治小儿尿路感染，希望可以有效地指导临床工作，为小儿尿路感染提供新的诊疗思路，更深层次地去挖掘中药作用的机理，充分发挥中药的优势，减轻患儿的痛苦，尽量减少或避免儿童抗生素滥用的问题。