易树坚，何育风，左高骈，张龙，黄文宝，梁培荣

(1.广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院推拿科，广西 南宁 530222)

0 引言

肩周炎(Periarthritis humeroscapularis，PHS)又名“冻结肩”，此术语于1934年由创始人科德曼提出，是指因急性损伤、退行性改变、外邪等因素所导致的以局部软组织如肌肉、韧带、肌腱等出现炎症反应的一种临床常见病及多发病病症，主要以肩部疼痛、僵硬、功能受限等为临床特征[1-3]。有研究发现[4-6]，一般情况下本病同侧复发现象较为少见，两侧同时发病概率约为10%。40～70岁年龄段为好发人群，现患率约为2%～5%。其中，女性的现患率大概70%不低于男性。然而，男性对治疗的敏感度相对较差[7]。此外，本病糖尿病患者较为易患[1,8]。肩周炎具有遗传的倾向[9]，目前发病机制尚不明确，有学者发现肩峰下囊内炎性细胞因子水平升高与其由炎症向纤维化进展的可能性大[10]。肩周炎能够自行痊愈，前提是时间足够长，这样会让患者身体吃不消，按分期治疗是有效的改善途径[5,11]即急性期(冻结进行期)注重于减轻痛感；慢性期(冻结期)及功能恢复期偏向于肩关节活动功能的恢复为中心。若治疗方法不当则会使肩关节活动出现严重的功能障碍[12]。

1 单纯火针疗法

临床上火针治疗肩周炎一般以阿是穴为主，根据需要及实际情况配穴及考虑进针深度，时以万花油涂抹保护针孔。不少临床研究表明火针医治肩周炎的效果较普遍针刺更为显著。周淼[13]以局部阿是穴、巨骨穴、天宗穴等穴位行火针疗法，刺入皮下1～1.5寸的深度后迅速退出并按压针孔，结果总有效率高达96.55%。胡美新[14]以患侧阿是穴、肩髃、曲池等为主穴，以火针速刺0.5～1寸出针后按压针孔，结束首个疗程后普通针刺组的总有效率低于80.00%。《针灸聚英》载“凡症块结积之病，甚宜火针...”。故有针对性地治疗肩周炎比如重点松解筋结点、反应点等病变部位，可获得较为满意的临床效果。董宝强[15]研究发现痹痛首先体现在“筋结病灶点”处，对症施治则能缓解疼痛、解除卡压及治疗相关疾病等。冯祯根[16]从“筋结”出发，于肩髎次、肩髃次、肩贞次等手三阳经筋处“筋结点”的起点、终点及两者之间分别进行火针点刺1次。术毕显效率与有效率总和达95.6%，在此1个月后施用此疗法的患者肩关节活动范围仍能保持在较好的幅度。刘恩明[17]研究发现传统火针针身一般粗且短，这样往往会对患者皮肤的灼伤程度及疼痛相对加重，甚至加大感染的风险。毫火针扬长避短，不仅具备了火针挟热气足、毫针细长痛轻的双重作用，也弥补了火针不宜留针于穴的缺陷。罗岚[18]将毫火针与“经筋理论”相结合，选取患侧手三阳经筋近端及远端穴位，以毫火针于诸穴约3～10mm进针深度下静置1 min。结果寻常针灸、西药的治疗效果均不如该治疗方案。

再者，李伟[19]发现冈上肌腱和盂肱关节病变存在于肩周炎属风寒湿型、瘀阻型、气血亏型、肝肾不足型诸类中医证型中，并且在整个疾病的发展过程中均有体现。在后两种类型中冈下肌筋和二头肌肌腱的纤维化或筋性病变较为多见。滑囊或腱鞘积液则多见于前两种类型，其中三角肌下滑囊积液也是大多属于风寒湿型，因而该学者表示滑囊积液在引起患肩疼痛不适感的众多因素中占据了较高的地位。关于寒湿痹阻型肩周炎的临床研究观察，陈迎春[20]发现火针针对筋结点治疗比普通针刺临床效果更优。谢蔚[21]亦是采用火针针对筋结点对比单纯火针配穴方案，结果仍表明前者的治疗效果更显著。然而，陈迎春[22]探究中粗火针治疗肩周炎属瘀阻型、风寒湿型、气血不足型患者的临床疗效，对比两组治疗后的有效率、肩关节功能受限及痛觉减轻程度，差异均无显著性。因此，该学者认为其临床分型与治疗效果之间不存在太多交集。

2 以火针为主的综合疗法

2.1 结合运动疗法

运动疗法可增强肌肉的耐力、缓解肌肉、肌筋等软组织的痉挛及粘连，从而增强关节活动功能及缩减受限。刘军[23]于数个“肩痛穴”以火针速刺约1寸后出针按压，次日采用关节松动术，强调早期手法柔和，后期手法可适当加重。约30天后结合松动术组有效率突出，表明该疗法的疗期用时少且成效良好。梁亮标[24]予火针施术后，采用点按牵拉运动疗法，结果证明火针配合运动疗法效果更有说服力。何天峰[25]认为董氏针法配合上举、外展、内旋、后伸等动作构成“动气针法”与火针相结合发挥“气行则血行”的效果远比单纯火针疗法更有优势。

2.2 结合其他针具

火针施治中配合各种针具如毫针、小针刀、圆利针取穴医治肩周炎能使效果更加突出。白生霖[26]用火针常规针刺患侧后，于患者上举至最痛处持圆利针从其关节盂45度方向缓慢进针约60mm，得气后停留30min。结果表明两者配合令患肩活动受限、局部组织粘连、痛感有所好转。毛伟欢[27]亦是在患侧各肌群等部位寻找压痛点，以小针刀在局麻下行肌筋膜粘连分离，继而使用火针多次反复急刺疼痛部位，研究截止时临床疗效总和高达97%。高艳[28]发现条口穴治疗肩周炎效果明显，针毕亦以火针取阿是穴以促进疗效。结果96.67%的综合有效率，疼痛、患肩活动受缚减缓。结合痛点治疗是不错的选择。

2.3 配合拔罐

拔罐疗法可对局部皮肤产生负压作用更好地令邪外出、舒经活络、行气止痛以促进火针疗效。李亚东[29]取敏感点以火针治疗后留火罐10min配合功能锻炼及药物口服，结果患者疼痛及活动受限减轻，生活质量有所提高，特别是疾病的早期效果明显。袁涛[30]亦取患肩活动时的疼痛处、颈部与肩胛处触及的筋结病灶点或压痛处作为火针施术部位，出针后行闪火罐法。2周后总有效率为95.24%。曾天奎[31]以手法放松患肩并行主动与被动运动，于压痛点以火针操作后拔上火罐留10min。术毕指导患者进行主动功能锻炼如手掌搭肩、双手抱颈等。治疗后取得不错的疗效。取疼痛或压痛等部位进行火针配合火罐治疗效果确切。

2.4 结合药物治疗

火针结合药物治疗肩周炎能够充分发挥润滑、活血化瘀、消炎止痛等药物功效，使火针疗效更明显。穴位注射疗法具有针刺和药物刺激的联合作用，药物的注入局部可发挥抑制炎症、恢复细胞活性、止痛及改善活动障碍的作用。张戈[32]予手法、扳肩法及摇肩法松解局部粘连，以火针速刺患肩阿是穴、肩髃穴、肩贞穴等穴，休息片刻后在局麻下行肩关节腔内玻璃质酸钠注入术，术毕令患者屈伸、转动患肢，3个疗程后治愈率跟显效率总和对比具有统计学意义。王黎明[33]予骨肽注射液行穴位肌注协助火针疗效，该针剂富含可促进骨代谢、增殖骨细胞及骨密度并具有消炎止痛作用的活性肽类。此组合疗法共同起到温通、祛湿、散寒、止痛等功效，治愈率高且复发概率小，对肩周炎疼痛、活动障碍的改善作用令人信服。穴位贴敷具有感应及收集周围生物波能量并激发细胞活力以调整新陈代谢的功能。吴红新[34]利用这一原理，以药酒调和血竭、制没药、制乳香等药物制成药物敷贴贴敷在经火针治疗后的阿是穴上以消肿祛痛，患肢活动功能及痛感均有起色。

3 火针治疗肩周炎的机制

火针疗法是一种将独特材料制成的针器经烧灼后作用于人体皮肤、肌肉及筋膜等组织部位的治疗方式[35]。火针是针与灸的巧妙结合，当穴位受到针、热的刺激后，人体的阳气、正气都将得到鼓舞与增强，以发挥温阳、通络、驱邪、消癥、排脓、解毒等功效[35-37]。《针灸聚英》载“针假火力，无邪则温补。火不虚人，以壮人为法也...若风寒湿之气在于经络不出者，宜用火针以外发其邪...”。张景岳云：“燔针，烧针也，劫刺因火气而劫散寒邪也...”。《刘氏毫火针特色治疗》[38]将火针的机制作用概括为“损伤说、激活说、排出说、炭化说、促进说、吸收说、杀菌说、灼断说及协同说”这几个方面。有学者认为[39]火针的作用机理更多的是参与调动如皮肤的免疫功能、痛觉刺激的传导、第二优势的兴奋、大脑皮层及精神因子的调节等作用有关。亦有研究表明[40]细胞因子TNF-α、IL-1以及内分泌系统经火针作用及调控后，人体本身的抵抗功能获得提升并有益于细胞修复等。综合诸多现代临床研究信息，火针的治疗机制主要体现为消炎、松解粘连、止痛、修复等方面。临床研究中火针多作于痛点、筋结点、硬结点等阳性反应处且此处效果最佳，而对于火针的补泻方面及取穴治疗中到达哪一层面的功效更加突出之类的临床研究报道不多。火针进针的浅深目前尚未统一，《针灸大成·火针》提及“切忌太深...太浅不能去病...取中耳”，有学者[41-44]研究发现经筋维系骨与关节，肩关节的活动与经筋密不可分，肩周炎的疼痛主要由经筋的病变引起，其中火针于浅筋膜层的作用效果突出。火针的补泻与进针深度息息相关，行泻法的深度以5mm～8mm为宜，2～3mm为补法的深度。孙华堂[45]研究发现病灶处的疼痛物观察指标5-HT、PGE2较静脉血中浓度更高，已有学者[46,47]通过临床研究证明针刺时宜加大深度以直达炎症物所在领域，对局部纤维组织的粘连松解更加有利。因此，通过火针刺入一定深度干预肩周炎能让患肩局部粘连组织得以松解，同时缓解疼痛及改善肩部活动。

4 小结

综合上述，火针对肩周炎的临床作用明确。其中，以火针结合运动疗法治疗本病较为安全、方便且有效。其临床机制主要概括为消炎、分离粘连、修复、止痛等。然而，笔者发现火针疗法的临床研究报道虽然不少，但在日常治疗中却尚未得到广泛应用，原因之一不仅在于火针的临床操作规范目前仍缺乏统一的标准，还在于实施火针操作较普遍针刺更加严格，考虑到安全及治疗质量，医者必须刻苦练习，熟练掌握进针的最佳时机与角度、肩关节局部解剖及各种禁忌等要求方能进行火针治疗。祝仁梽[48]认为治疗肩周炎时火针的烧针步骤尤为重要，针体烧至透红方可行治疗，并且需充分掌握进针的时机、深浅、位置、角度等等，做到迅速、准确、稳当，否则或许会对人体带来损伤。由于传统火针刺激较强、疼痛明显且易在皮下产生瘀斑等缺陷，因此还需要对火针针具及操作等进行改进从而使疗效发挥到极致。而毫火针就拥有了火针与毫针的特性并克服了某些不足[17]。其次，临床研究中难免会受样本量、疗程及预后追踪等限制，远期效应往往未能得到很好的记录，因此火针疗法的效果观察更多的是对短期效应的评估。再者，火针治疗肩周炎的进针深度及作用层面以及作用机制的临床实验研究所涉及的领域还需进一步探索挖掘，特别是动物实验的探索仍旧较为欠缺。如今，随着科技的飞速发展，电火针公开面世，它的优点在于对火针的进针深度、部位及温度均能进行控制与调节[49]，这些研究将为实现火针治疗在临床的广泛普及贡献出宝贵的经验，而如何提高治疗效率也是我们今后需要改进的问题。