侯存强，潘银华*，梁玉，凌云，孙启会

(1.解放军960医院泰安院区，山东 泰安 271000；2.泰安市岱岳区满庄卫生院，山东 泰安 271024；3.临沂市罗庄区妇幼保健院，山东 临沂 276017)

0 引言

髌骨骨折是一种相对常见的骨折，其每年的发病率约10万分之13，髌骨骨折随年龄呈双峰分布，男性的发病率多在10～19岁之间，女性的发病率多在60～80岁之间[1]。髌骨是伸膝装置的重要组成部分，骨折不愈合、畸形愈合会明显导致膝关节疼痛、功能障碍。

1 解剖

髌骨作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱，有效增加了伸膝装置对于膝关节屈伸的杠杆力臂，增大了股四头肌的力矩，增加股四头肌的效率，能在持续负荷下维持屈膝。髌骨拥有人体最厚的软骨面，软骨层厚约5mm，髌骨关节承受非常高的负荷，这正是容易发生髌骨软化和退变的原因。

2 临床表现和评估

移位的髌骨骨折的典型表现是急性出血肿胀、骨折块间压痛和骨折块间的缺损。大量关节内积血会导致膝关节疼痛明显，限制病人完成部分检查，所以穿刺抽出关节内积血是必要的，检查完后，夹板固定膝关节于稍微屈曲位，同时冷敷、抬高患肢，直到最终的治疗方案确定。评价骨折移位标准为：关节面塌陷大于2～3mm，并且分离大于1～4mm[2]。

3 保守治疗

髌骨骨折伴随伸膝装置完整的闭合无移位的骨折通常保守治疗，但必须要求解剖复位，保持关节面的平整和稳定，恢复膝关节正常的力线结构。文献中没有关于保守治疗的具体草案，Melvin和Mehta建议，能耐受疼痛的情况下，铰链支具锁定膝关节进行等长功能锻炼，1～2周后主动和被动活动膝关节，6周后逐渐增加阻力[3]。对骨折有移位但活动受限的疾病或不可能恢复功能的髌骨骨折患者，非手术治疗是一种选择。

4 手术治疗

1838 年髌骨骨折首次成功行内固定治疗，但大多数髌骨骨折仍采取非手术治疗。随着临床研究的不断进展，骨折后要求解剖复位和坚强固定，恢复膝关节的正常功能。Melvin JS等认为，手术治疗的指证，伸膝装置连续性断裂，关节面塌陷大于2mm，骨折分离移位大于4mm。其他手术指证包括：开放性骨折、软骨骨折、关节内骨折游离。2012年的一项荟萃分析报道了因约33.6%的患者因内植物的刺激而再次手术取出内植物[4]。最近一项研究表明，内植物取出后并不能改善膝关节的功能[5]，所以在取内植物前要仔细评估，详细了解患者的期望值，尽量减少医疗纠纷的发生。

4.1 固定方式

随着新进展和新技术的发展，髌骨骨折的固定方式也多种多样，如：张力带固定、钢丝+空心钉固定、髌骨爪记忆合金装置固定、钢板固定、外固定装置固定等。

4.1.1 张力带固定

在20世纪50年代，Arbeitsgemeinschaft für首次介绍并推广张力带技术用于髌骨骨折固定。张力带的作用是通过伸膝机构的拉力将髌骨表面的张力转化为压应力而获得动态加压，该治疗方式被认为是一种合理的方式，并被认为是治疗髌骨骨折的金标准[6]。但在循环负荷下，伸膝时，骨折块间的加压会被中和而导致骨折块间的间隙增大，张力带出现松动，导致骨折不愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等。有报道10%～60%的患者因内植物引起不适，近20%～34%的患者需行二次手术[7]。作者采用带孔骨针治疗横断型髌骨骨折，符合张力带原则，并且由于带孔骨针是可折断的新型克氏针样内植物，可解决克氏针尾部过长、折弯产生的激惹症状，钢丝穿过针孔避免了钢丝脱落，取得了良好的临床疗效满意[8]。

4.1.2 髌骨爪固定

Lue TH等用髌骨爪治疗髌骨骨折，所有患者术后无感染、脱位、内植物断裂、内植物相关疼痛、创伤性关节炎等并发症[9]。但如髌骨爪的型号选择不当，可能会造成髌股关节面损伤、髌骨爪失效以及内固定激惹等并发症。

4.1.3 钢板固定

早在1988年，就已开发研制了外形与髌骨下极相匹配的篮筐钢板，它的外形与髌骨下极相匹配，对于治疗下极粉碎的髌骨骨折，篮筐钢板是一个不错的选择[10]。但这种篮状钢板可能会对髌韧带造成损伤，膝关节屈曲时会有内固定激惹等并发症，而且只有一些医疗机构有这种特殊钢板。

近年来，生物力学研究证实利用锁定钢板治疗一些类型的髌骨骨折是可行的，不管是额外用不用线缆，一项生物力学研究，相对于张力带钢丝，锁定钢板对髌骨骨折的固定更加稳定[11]。低切迹网状钢板也是一种锁定钢板，低切迹网状钢板是用笼型钢板剪成髌骨形状覆盖在髌骨前面并包绕髌骨边缘的钢板，它允许用低切迹螺钉进行多方向加压固定。Dickens AJ等应用网状钢板治疗横型髌骨骨折的生物力学研究发现，网状钢板固定髌骨骨折不低于标准螺钉和张力带钢丝[12]。

4.1.4 外固定

外固定加压装置相对于传统的固定方式是一种新型的固定装置，M.M. Bari等通过这种治疗方式发现，他们治疗所有病人术后没有限制活动，骨折全部愈合且无任何并发症。但作者病例相对较少。该固定方式的优点是，操作简单，绝对稳定，减少住院时间，有利于骨折愈合和早期功能锻炼[13]。对于开放性骨折和局部有感染的髌骨骨折患者，外固定是一种最好的治疗方式，尤其是适合软组织覆盖条件差的患者以及用于救援或医疗资源有限的地区。Wardak MI等在84例外固定病例中，11%的病例关节面移位大于2mm，并且放射学上表现出骨性关节炎，所谓的固定优势是无内植物，早期活动，经皮固定，这种固定方式的疗效还需多中心的长期随访[14]。

4.2 髌骨下极固定术

髌骨下极是髌韧带的付丽点，所以髌骨下极的固定也是治疗髌骨骨折的重要环节，髌骨下极的固定方式较多，主要有下列几种方式：(1)髌骨部分切除+韧带缝合术，将粉碎的、难以固定的髌骨下极切除，用钢丝或线缆缝合固定于髌骨残端，髌韧带止点重建时应接近残余髌骨的关节面。(2)螺钉固定+保护钢丝或线缆，髌韧带与髌骨残端固定后，用钢丝或线缆穿过近邻髌骨上极的股四头肌止点处和胫骨结节部位，8字形固定。但这种固定方式容易对钢丝或线缆的骨性传出通道进行切割。(3)间断钢丝垂直缝合法，用2～3根18号钢丝将远端骨折块固定于近端，远端穿过髌腱附着的骨折块，钢丝的近端由髌骨背面传出，拉紧固定。这是来自韩国的Hyoung-Keun Oh教授使用的治疗髌骨下极骨折，术后膝关节功能结果极佳[15]。

4.3 髌骨切除术

髌骨下极切除后易出现低位髌骨，且功能效果不佳，但近期的数据显示切开复位内固定与部分髌骨切除术术后疗效统计学上无明显差距[16]。全髌骨很少采用，仅仅用于骨质大量缺损的情况及作为补救措施，全髌骨切除损坏了髌骨在伸膝机制中的作用，导致膝关节伸膝肌力下降49%，所以如果有可能的话还是尽量保留髌骨。但李旭、张英泽等行髌骨完全切除术治疗的24例单侧髌骨粉碎性骨折患者资料，应用美国膝关节协会评分(AKS)标准评定膝关节功能，并行膝关节X线摄片及磁共振成像(MRI)检查以评估膝关节退变情况，结论是单侧髌骨粉碎性骨折行髌骨完全切除术后，患侧股四头肌肌力及膝关节功能远期可以恢复至与健侧相当的水平，但会加速健患膝关节的退变[17]。

5 术后功能锻炼

虽然有许多康复流程被介绍，但大多数的医生建议早期小范围屈伸活动，在术后2周屈伸活动应达30°。目前还没有可靠一致的术后功能锻炼的方案，但佩戴铰链支具早期功能锻炼是有益的，能减少关节僵直，利于关节软骨愈合。我们的经验是，如骨折固定确实稳妥，术后第2天进行膝关节的被动屈伸运动，在下肢支具保护下下床活动。康复时切记：安全第一。

6 总结

移位明显的和开放性的髌骨骨折需手术治疗，手术的目的是解剖复位和牢固的固定，恢复髌骨的解剖力线和伸膝功能。张力带是治疗髌骨骨折的常用方式，但术后功能结果并不总满意。低切迹钢板治疗由于长期随访数据是有限的，还需要进一步研究，目前还缺少不同内固定方式的高质量比较研究，新技术的发展需要重点关注降低内固定物的并发症，临床中，医生还是根据骨折类型选择不同采取个性化治疗。