腹股沟疝的临床治疗与进展

2021-01-08胡晓宇王春云高雅张永乐蔡建辉

世界最新医学信息文摘 2021年43期

胡晓宇，王春云，高雅，张永乐，蔡建辉

(1.华北理工大学研究生学院，河北唐山 063210；2.河北省人民医院胃肠外科，河北石家庄 050051；3.中国人民解放军总医院第六医学中心妇产科，北京 100000)

0 引言

腹股沟疝在是指腹腔内脏器官通过腹股沟区域的缺损从体表突出形成包块。腹股沟疝发病率与性别年龄有关，年龄越大，腹股沟疝的发病率越高，女性一生中发病率约为3%，男性约为27%[1]。据文献报道，全球每年有多达2000万患者接受腹股沟疝修补术治疗[2]。随着医疗水平的发展，特别是腹腔镜技术的临床应用，腹股沟疝的手术方式越来越多，现结合相关文献，对腹股沟疝的临床治疗与进展进行简单综述以促进外科医生对该疾病的认识以及相关治疗方案的把握。

1 腹股沟区解剖及疝成因

1.1 先天性因素

腹膜鞘状突未闭：在胚胎发育早期，睾丸随着发育过程从腹膜后经腹股沟管下降致阴囊，下降过程中的腹膜形成鞘状突。绝大部分婴儿出生后一年内鞘状突一般是可以完全闭合的。仅仅有一小部分婴儿，出生后鞘状突开放或者闭合不佳，此时鞘膜腔与腹腔相通，存在潜在的薄弱点。但鞘状突未闭合并非都形成疝气，只有腹腔内的脏器挤入未闭合的鞘状突内才形成疝气。腹股沟区的相对薄弱，婴儿的哭闹、长期慢性咳嗽、便秘、等增加腹腔压力的情况，都是诱发腹股沟疝的主要因素。

1.2 腹股沟区解剖结构的缺陷

腹股沟管是一个无肌肉保护的腹壁薄弱区，并且腹股沟管内环仅有腹横筋膜支撑，在腹压足够大时腹腔内脏器就可能进入腹股沟管形成腹股沟斜疝。大多数人不会发生腹股沟疝，是因为腹内斜肌和腹横肌的收缩可产生括约肌功能和腹横筋膜的掩盖作用来抵抗腹压。腹部肌肉的老化萎缩，先天性肌肉发育不良，腹部肌肉手术损伤等因素，均导致其防卫机制下降，成为腹股沟疝形成的危险因素。

1.3 胶原代谢异常

据文献报道，腹横筋膜中胶原蛋白和弹性蛋白成分的改变可使腹壁强度降低，成为腹股沟疝形成的危险因素[3-5]。腹横筋膜中的胶原蛋白主要包括Ⅰ型胶原蛋白、Ⅱ型胶原蛋白和Ⅲ型胶原蛋白。I型胶原蛋白是由比较粗大的纤维束组成，其稳定性和强度较高，可以对抗较大的外力。III型胶原蛋白主要有细小薄弱的纤维束组成，主要维持结缔组织的弹性以及延展性。腹横筋膜的稳定性受I型胶原蛋白和III型胶原蛋白的比例影响。I型胶原蛋白水平降低、III 型胶原蛋白水平升高都可能会影响腹横筋膜稳定性。腹横筋膜的稳定性和强度降低，在腹腔压力瞬间或持续增加的情况下可能会诱发腹股沟疝的发生。

1.3.1 吸烟对胶原蛋白的影响。

香烟中含有毒性化合物，比如尼古丁，CO和氰化氢，这些有毒化合物会阻断正常组织的氧气供应。脯氨酸和羟脯氨酸是胶原蛋白形成的原料蛋白，而氧分子是羟脯氨酸和脯氨酸在进行羟基化的底物，因此吸烟会影响胶原蛋白的合成与降解。吸烟导致组织缺氧、增加炎症反应、胶原蛋白的合成减少、成纤维细胞的功能受到损害，很大程度上影响伤口愈合，甚至延迟或者不愈合。吸烟引起的这一系列病例生理变化，成为疝发生的危险因素。

1.4 后天性因素

腹内压增高是腹外疝发生、发展的危险因素之一[6,7]。腹内压增高常见于慢性咳嗽、慢性便秘、腹水、前列腺增生、肥胖、泌尿系结石等急慢性疾病[8]。长期腹压增高，可破坏腹股沟区解剖结构，导致腹壁组织被拉长发生变性、变薄、变松弛，导致腹股沟疝的发生。老年人腹壁肌肉萎缩，腹壁组织松弛、变薄，特别是腹股沟区较年轻时更加薄弱，因此腹股沟疝发病率老年人显著高于年轻人。同时肥胖、性别、手术切口愈合不良、遗传因素等因素也与疝的发生密切相关。

2 腹股沟疝的手术方式

腹股沟疝的治疗包括保守治疗和手术治疗两种方式。保守治疗只适合1岁以下的婴幼儿或者身体状态差难以耐受手术治疗的患者[9]。成年人手术是治疗腹股沟疝唯一有效的方法，保守治疗只能延缓病情的发展。腹股沟疝一旦发生嵌顿疝和绞窄疝均需采取急诊处理解除嵌顿，以免造成严重后果[10]。目前腹股沟疝修补术主要包括传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术。

2.1 传统腹股沟疝修补术

传统腹股沟疝修补术包括有张力疝修补和低张力疝修补两个时期。有张力疝修补术包括强腹股沟前壁的Ferguson手术和加强后壁的Halsted手术、Bassini法、Mcvay手术等经典术式。Shouldice法是低张力疝修补术中最为经典的术式，它通过双重加固的叠瓦式缝合技术，从而达到减小张力加强腹横筋膜的效果。传统手术均存在不合理性，即将解剖结构不同的组织进行缝合，改变了组织的正常解剖结构，影响组织的正常愈合，延缓恢复时间，组织错位缝合增加了切口张力，引起术区疼痛不适。

2.2 无张力疝修补术

1989 年美国教授Lichtenstein率先提出了无张力疝修补的理论，该理论被誉为20世纪疝外科历史上的“里程碑”。Lichtenstein通过疝补片填充腹股沟管后壁，减少了组织缝合的张力，保留了正常的解剖结构，且达到修复腹股沟疝的目的[11]。无张力疝修补术术后复发率低，恢复时间快和术后并发症少，适用于大多数腹股沟疝患者，但传统的Bassini手术成本较低，仍然适合某些患者[12]。随着补片材料的不断发展更新，Rutkow等提出把一个锥形网塞和一成型补片结合在一起，将锥形网塞填塞疝环缺损，达到分散腹股沟管缺损区腹压的目的。成型补片固定于腹股沟管后壁，加强腹股沟管后壁强度。

2.3 腹腔镜腹股沟疝修补术

随着科技的迅速发展，医疗水平的不断提升，法国Mouret医生于1987年完成了世界首例腹腔镜胆囊切除术，从此拉开了微创手术的序幕。微创技术从此得到了迅猛发展。1990年Ger等在腹腔镜辅助下于猎犬身上行腹股沟修补，手术过程顺利，取得了令人满意的治疗结果，该手术被视为 LIHR 的原型，成为世界首例腹腔镜疝修补术[13]。30多年来，腹腔镜技术迅猛发展，腹腔疝修补术式也随着技术的完善而不断更新，目前主要的腹腔镜疝修补手术方式包括腹腔内补片植入术(intrapcritoneal onlaymesh，IPOM)、腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitonealprosthetic，TEP)及腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术(Transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)[14]。腹腔镜疝修补术拥有恢复时间短，手术损伤小，术后疼痛发生率低，复发率低等优点，深受广大外科医生的青睐。TAPP与TEP手术原理相通，手术入路不尽相同。TEP是在腹膜前间隙中完成疝修补，不进入腹腔，整个操作过程完全在腹膜前间隙完成，保持了腹膜的完整性，减少了腹腔干扰，避免了腹腔内操作带来的各种并发症。但TEP术区解剖间隙小，术中操作空间受限，对术者的要求较高，学习曲线较长。TAPP是在腹腔内完成手术，术中视野广，解剖结构清晰，可发现腹腔内存在的病变及对侧隐匿性疝。IPOM主要用于腹壁切口疝的修复治疗。

2.4 达芬奇机器人辅助下的腹腔镜疝修补术

自从达芬奇(Da Vinci)机器人问世以来，为微创手术带来了巨大的发展，也改善了疝外科手术的发展[15]。与传统的腹腔镜疝修补术相比，机器人辅助下的腹腔镜疝修补术具有潜在的优势，最显著优势的是增加了术野的高清化、可视化以及关节器械。这种优势可以使腹腔镜疝修补更加精细，从而可以减少复发和术后并发症[16,17]。尽管该技术在临床上展现了良好的应用前景，但是高昂的手术费用以及机器人系统的低普及率限制该技术的进一步发展。相信在不久的将来，机器人辅助下的腹股沟疝修补术的应用会日益广泛，造福广大疝患者。