刘亚丽，霍沁艳

（1.山西省中医院，山西 太原030012；2.晋城市人民医院，山西 晋城048000）

尹翠梅，山西省中医院主任医师，第三批、第六批全国老中医药学术经验继承工作指导老师。是著名中医内分泌专家。尹翠梅教授在糖尿病的治疗方面提出“脾病为先”的理论，在糖尿病性血管病变方面提出“健脾祛湿，化痰活血”为主的治疗方法。

糖尿病属于祖国医学“消渴病”范畴，是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病［1］。现代医学认为糖尿病性血管病变与高血糖导致血管损伤及多元醇途径激活、糖基化终末产物形成增加等有关［2，3］。本病在中医学中根据临床表现不同，归属于“痹症”“水肿”“中风”“胸痹”等不同范畴。

1 病因病机

1.1 脾虚为本

消渴病患者多数形体肥胖，肥人多湿，湿易困脾，加之饮食不节损伤脾胃，致使脾虚失于运化水湿，而成脾虚为先的病因病机。脾胃受损，水谷精微运化失常，而发消渴。情志失调，劳逸失度等因素损伤脾气，精微物质得不到正常运化输布，日久脾虚湿阻更加明显。

1.2 痰浊血瘀为标

尹翠梅教授结合现代医学提出糖尿病性血管病变特有的“痰浊血瘀”论［4］。她根据祝谌予教授提出的糖尿病慢性并发症以“痰浊不化为标”的理论，经过临床试验间接证实了痰浊不化是血管病变的基础［4］。尹翠梅教授认为脾病运化失常，脾不散精，精微蓄积而为浊［3］。分别是高血糖形成的糖浊，高血脂形成的脂浊，蛋白非酶糖化形成的蛋白浊，痰与浊混溶而为痰浊（痰糖浊、痰脂浊、痰蛋白浊）。痰浊日久不化，阻于脉络而生瘀血，终成痰浊、瘀血病理产物。痰浊、瘀血沉积于血管壁，形成斑块（脉络癥瘕）。这些固定不移有形可征的脉络癥瘕，使管壁增厚，管腔狭窄，脉络（血管）闭阻（阻塞），临床变症丛生。痰浊、瘀血相互影响，互为因果，恶性循环，致使血管病变进行性发展加重。

2 临床表现

患者临床表现多为倦怠乏力，少气懒言，头晕眼花，肢端麻木或刺痛，舌体胖，舌质暗红，舌下静脉紫暗，舌苔白厚腻或黄厚腻，脉细涩或细弦或细滑。病程日久，随痰浊、瘀血互结闭阻脉络部位而临床症状也有差异。

3 治则方药

3.1 基本治则

糖尿病性血管病变的病因病机在于脾病为先，脾虚湿阻，痰瘀互结；治疗上应健脾祛湿，化痰活血为主。

3.2 基础方药

方用二陈汤合补阳还五汤加减：陈皮、清半夏、黄芪、茯苓、白术、桃仁、红花、白芥子、川芎、僵蚕、地龙、泽兰。

3.3 方药分析

二陈汤是健脾利湿的基本方剂，补阳还五汤是活血化瘀的重要方剂，故陈皮、半夏、黄芪为君药。陈皮气香性温，辛散苦降，燥而不烈，它既能行气健脾、调中快膈，又能健脾燥湿，导滞化痰，为治脾胃气滞湿阻之要药；半夏体滑性燥，能走能散，能燥能润，它既能燥湿化痰，又能健脾止呕；黄芪味甘性微温，入脾、肺经，可补中气、益元气，为升阳补气之圣药，擅长治疗气虚脾弱证。三药均入脾经，相互促进，故脾可健，湿可祛，痰自化，诸恙悉除。白术、茯苓、白芥子、桃仁、红花为臣药。白术入脾、胃经，甘温补中，苦温燥湿，既能补脾益气，治疗脾胃虚弱，又能燥湿利水，治疗脾不健运、水湿内停；茯苓甘淡而平，甘则能补，淡则能渗，补而不峻，利而不猛，故为健脾渗湿之要药。二药伍用，一健一渗，水湿则有了出路。桃仁能入血分而化瘀生新，其药性缓和而纯，无峻利克伐之弊，善于治疗瘀血积滞；红花辛散温通，能活血通经，祛瘀止痛。桃仁破瘀力强，红花行血力胜。二药合用，活血祛瘀力量增强。白芥子辛散温通，利气祛痰。朱丹溪说：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达，古方控涎丹用白芥子，正此义也。”五味臣药，健脾化痰，活血祛瘀，增加君药之力。

川芎、僵蚕、地龙、泽兰为佐药。僵蚕具有熄风止痉、祛风止痛、化痰散结的功效，治疗中风不遂、口眼歪斜等相关的后遗症。地龙祛风清热、通络止痛，治疗气血不畅、瘀积疼痛。僵蚕气味俱薄，升多降少，散风止痛，化痰散结；地龙咸寒，以下行为主，清热熄风、通络止痉。二药伍用，一升一降，升降协和，化痰散结、通络止痛之力增强。川芎辛温香窜，走而不守，能上行巅顶（头部），下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，为血中之气药也。泽兰入肝、脾经，本品行而不峻，散不伤正，能通经活血，祛瘀散结全方具健脾祛湿、化痰活血之功。

3.4 临证加减

临证时发现痰浊瘀血互结于脑部脉络，则出现糖尿病性脑血管病变，临床症见：神志恍惚，甚则昏迷，半身不遂，口眼歪斜，基础方合用涤痰汤加减；痰浊瘀血互结于心脏脉络，则出现糖尿病性冠心病，临床症见：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，倦怠乏力，基础方合用瓜蒌薤白半夏汤加减；痰浊瘀血互结于肾脏脉络，则出现糖尿病性肾病，临床症见：全身水肿，下肢明显，按之凹陷，小便短少，身体困重，基础方合用五皮饮、胃苓汤加减；痰浊瘀血互结于周围肢体脉络，则出现糖尿病性周围神经病变，临床症见：下肢麻木、疼痛，肢体重着，关节肌肤紫暗，关节僵硬屈伸不利，基础方合用四藤一仙汤加减。

4 典型病例

4.1 糖尿病性冠心病

李某，女，60岁，2018年9月24日初诊。

阵发性胸闷伴乏力3年，加重1月。患者有冠心病3年，糖尿病15年，平素血糖控制不佳，阵发性胸闷、心悸，易疲乏无力。虽经多方治疗，只能见其短期疗效。近1月逐渐加重，体力明显不如以前，动则气短乏力。病人就诊时形体略胖，面色萎黄，口唇紫暗，心悸，气短，胸闷，纳差，便稀，日1～2次，舌暗偏紫，苔白厚，脉沉细涩。西医诊断：2型糖尿病 糖尿病性冠心病；中医诊断：消渴病 胸痹。证型：脾虚湿阻、痰瘀互结。方药：二陈汤合桃红四物汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药物：陈皮12 g，清半夏9 g，茯苓30 g，瓜蒌10 g，薤白10 g，红花12 g，炒苍术30 g，黄芪30 g，川芎15 g，地龙15 g，丹参30 g，白芥子12 g，泽兰12 g。14剂，水煎服，日1剂。

10月8日二诊：药后胸闷，气短缓解，纳食增加，便溏缓解，但仍时有心悸，乏力缓解不明显，舌暗，苔白厚稍减轻，脉弦细。汤药守上方去瓜蒌，另外黄芪改用50 g以增强补气之力，14剂，水煎服，日1剂。

10月22日三诊：胸闷、气短明显缓解，偶有乏力，纳食可，二便调。嘱患者定期复测血糖、血脂、血压，不适随诊。

按语：尹翠梅教授在临床上指出本病本虚标实，消渴病日久，常病及多个脏腑。该患者形体肥胖，胖人多湿，湿易困脾。加之饮食不节，损伤脾胃。脾病为先，脾虚水湿不化，湿聚成痰，痰浊阻络，瘀血生成，终成脾虚湿阻，痰浊瘀血互结之证。痰浊与瘀血搏结沉积于心血管壁，致使脉络管壁增厚，管腔狭窄。狭窄之管腔与滞留在脉络腔中之瘀血痰浊相互作用而造成心脉脉络闭阻，发为胸痹。患者初诊时，证属脾虚湿阻、痰瘀互结，治宜健脾祛湿，化痰活血。加之久病不愈，易情绪烦躁，致使患者肝气不畅，故尹翠梅选方使用二陈汤合桃红四物汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。该患体胖多湿，湿聚化痰，痰阻脉络成瘀，故以二陈汤为基础用药，健脾除湿；以瓜蒌薤白半夏汤祛痰宽胸；以桃红四物汤活血化瘀。更巧用泽兰、白芥子，泽兰能清利肝经瘀湿，白芥子能理气化痰，共同利湿祛瘀。二诊时胸闷、气短缓解，表明患者心脉瘀阻减轻；纳食增加、便溏缓解，表明脾虚湿阻缓解。故而去瓜蒌，改黄芪为50 g，以增强补气之力，再服14剂，增强疗效。三诊诊是患者胸闷、气短明显好转，偶有乏力，已经较初诊时显著好转。之后两次复诊均随证加减，效果颇显。

4.2 糖尿病周围神经病变

吴某，女，62岁，2019年7月30日初诊。

患者有2型糖尿病史15年，就诊时口服阿卡波糖联合二甲双胍降糖。刻下症：双足麻木、刺痛，走路时脚如踏海棉样感觉，四肢发凉，舌质红，舌苔白腻，脉细滑。近日自测空腹血糖8.3 mmol／L左右，餐后2 h血糖10.2 mmol／L左右。就诊时做肌电图诊断：广泛性周围神经轻度损伤。西医诊断：2型糖尿病 糖尿病周围神经病变；中医诊断：消渴病 痹症。证属脾虚湿阻、瘀血阻络。治以健脾利湿，化瘀通络。方用二陈汤合补阳还五汤合四藤一仙汤加减。药用：陈皮12 g，清半夏6 g，茯苓30 g，白术30 g，黄芪15 g，桃仁10 g，红花12 g，桂枝12 g，川芎12 g、僵蚕10 g，地龙15 g，鸡血藤30 g，钩藤15 g，海风藤15 g，络石藤15 g，威灵仙15 g。14剂，水煎服，日1剂。

8月13日二诊，双足刺痛、麻木及踩海棉样感觉减轻，仍四肢发凉，舌脉同上，上方基础上加三七粉3 g（冲服），14剂，水煎服，日1剂。

8月27日三诊，四肢转温，足麻、刺痛及踩海棉样感觉基本消失。自测血糖达标。

按语：尹翠梅教授指出，消渴病日久，脾气大伤。脾虚湿阻，湿聚成痰，痰湿阻络而成瘀血。瘀血既成，则导致陈旧者当去而不能去、新生者当生而不能生。痰浊瘀血相互胶着，而成糖尿病周围神经病变的病因病机。故尹翠梅在临床上应用二陈汤合补阳还五汤、四藤一仙汤加减，从病因上改善本病。二陈汤健脾化痰，祛痰浊；补阳还五汤补气活血，除瘀血；四藤一仙汤活血通络，祛风除湿。三方合用，治疗本病的基本病因，临床效果很好。

5 小结

糖尿病血管病变是糖尿病并发症之一，属于中医消渴病的变证。尹翠梅教授通过长期的临床观察和试验研究，认为本病是脾病为先为本，痰浊瘀血为标，两者互为因果，故以健脾祛湿，化痰活血为治疗原则。尹翠梅教授调整病变脏腑——脾脏的运化功能，并强调活血化瘀，化痰散结贯穿始终，使痰浊、瘀血病理产物消散，在治疗糖尿病血管病变过程中取得了良好疗效。