刘俊丽

（郑州市第十六人民医院，河南 郑州450000）

正中弓状韧带（Median arcuate ligament，MAL）是构成主动脉裂孔的纤维韧带［1，2］。其一般位于腹腔动脉稍上，若腹腔动脉位置畸形或正中弓状韧带位置过低，则可能导致腹腔动脉受压，并出现上腹疼痛等临床症状，称为正中弓状韧带压迫综合征（MAL syndrome，MALS）［2］。目前，针对动脉夹层、动脉硬化以及肿瘤等引起的腹腔动脉狭窄，可通过螺旋CT等影像学检查确诊，但关于多层螺旋CT以及数字减影血管造影（DSA）应用于正中弓状韧带压迫所导致的腹腔动脉狭窄尚少见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2015年2月～2020年7月郑州市第十六人民医院正中弓状韧带压迫综合征患者。纳入标准：具有餐后腹痛、体重减轻以及恶性呕吐等正中弓状韧带压迫综合征临床症状；均行腹部CT增强扫描或腹主动脉血管成像检查。排除标准：其他病理性血管病变所导致的腹腔动脉狭窄；腹部CT影像学图像质量较差。本研究最终纳入26例患者，其中男16例，女10例；年龄18～81岁，平均（54±18）岁。14例患者存在上腹疼痛症状，其余12例患者无不适。

1.2 方法

采用Siemens Somatom Definition Flash螺旋CT扫描仪，对膈顶部至耻骨联合下方进行扫描。设置扫描参数：管电压120 kV，管电流200～400 mA，矩阵512×512，层厚5 mm，层距5 mm。螺旋CT增强扫描均经肘前静脉注射90～120 mL碘佛醇，流速3.0～5.0 mL／s。造影剂注射25～30 s后先行动脉期扫描，60～70 s后再行静脉期扫描。DSA采用华润万东CGO-2100数字减影血管造影机，经右侧股动脉注射碘比醇，对肠系膜上、下动脉和腹腔动脉造影并延时至门静脉期。

1.3 观察指标

原始图像传至syngo.via后处理工作站，由2名具有副高以上资质的影像学诊断医师行矢状面多平面重建组（MPR）、最大密度投影（MIP）以及容积再现（VR）后处理，并评估影像学结果。判断腹腔动脉根部狭窄程度，腹腔动脉根部两侧是否存在横行带状影，在重建图像层面上观察与腹腔动脉根部的结构关系；在矢状面MPR图像上测量腹腔动脉最狭窄处管腔直径及远端的正常管腔直径，同时计算腹腔动脉狭窄率，并将其分为轻微狭窄、轻度狭窄以及重度狭窄。DSA评估腹腔动脉根部狭窄程度、侧支循环以及并发症。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 23.0统计软件处理，计数资料用%表示，记录腹腔动脉起始段狭窄及侧支循环形成发生率。

2 结果

2.1 MSCT检查结果

腹部MSCT检查发现，26例正中弓状韧带压迫综合征患者均无病理性血管病变，腹腔动脉官腔光滑。横轴面可见19例患者表现为腹腔动脉起始段狭窄，其根部两侧横行带状影15例，横轴面腹腔动脉起始段狭窄发生率73.1%，横行带状影发生率57.7%。重建图像层面表现正中弓状韧带压迫腹腔动脉起始段狭窄发生率100.0%，其中具有“V字形”结构65.4%。MSCT重建图像层面腹腔动脉起始段狭窄发生率高于横轴面。

2.2 DSA检查结果

共有7例患者行数字减影血管造影，其中腹腔动脉、肠系膜上动脉造影表现腹腔动脉起始段狭窄及侧支循环形成发生率100.0%，胰十二指肠动脉弓及分支动脉瘤2例。MSCT矢状面MPR图像上腹腔动脉狭窄程度，重度狭窄和中度狭窄患者各10例，轻度狭窄4例，轻微狭窄2例，侧支循环形成发生率53.8%。DSA检查侧支循环发生率高于MSCT。

3 讨论

目前腹部多层螺旋CT增强扫描以及腹主动脉血管成像是腹部血管病变的主要诊断方法，影像学医师通常先观察横轴面图像判断正中弓状韧带压迫腹腔动脉狭窄程度，一般表现为腹腔动脉根部狭窄，其根部两侧有横行带状影，即增厚的膈肌脚，近端可见软组织带状结构横贯管腔；重建图像层面则表现为腹腔动脉起始段受压且狭窄，腹腔动脉近端管壁前壁凹陷、后壁光滑，压迫程度较重时出现“V字形”或“钩状”表现，并且重建图像层面正中弓状韧带压迫腹腔动脉狭窄图像影发生率高于横轴面，其与正中弓状韧带和腹腔动脉结构关系有关，重建图像层面对该结构关系的显示较横轴面更好，且具有经典的“V字形”结构［3］。但有时横断面上腹腔动脉可未见异常表现，因此横断面漏诊率则较高，本研究中横轴面腹腔动脉起始段狭窄19例，发生率73.1%，7例腹腔动脉受压在横断面图像上无明确表现，漏诊7例，漏诊率26.9%，所以临床实际中需要重视重建图像。

数字减影血管造影（DSA）能够清楚显示腹腔动脉上缘受压程度，虽然也具有经典“V字形”结构，但不能显影正中弓状韧带、无法有效观察动脉粥样硬化斑块、肿瘤病灶等，因此针对正中弓状韧带压迫腹腔动脉选用数字减影血管造影诊断存在一定局限性，临床医师需要结合腹部多层螺旋CT扫描以提高与其他病理性血管病变所导致的腹腔动脉狭窄［4］。本研究认为，腹腔动脉狭窄机体可以出现侧支循环代偿现象，主要包括十二指肠动脉弓型、胰背动脉型和肝内型3种，因此，利用侧支循环影像征象能够提高正中弓状韧带压迫腹腔动脉的诊断效能。本研究显示，DSA检查侧支循环发生率高于MSCT，这与数字减影血管造影具有更高的血管分辨率直接相关。数字减影血管造影对于判断腹腔动脉出血等发生原因具有更高的价值，且能早期发现小动脉瘤，有效预防血管破裂，腹腔动脉狭窄及其侧支循环的准确诊断，对于指导临床治疗也有一定意义。

综上所述，多层螺旋CT诊断正中弓状韧带压迫腹腔动脉狭窄具有特征性影像学图像，数字减影血管造影作为多层螺旋CT检查的补充能够为临床诊断正中弓状韧带压迫综合征提供重要信息。