李明子 蔡 群 宋宇新 王爱亮 季凌燕（江苏省启东市中医院，江苏 启东 226200）

冠心病是由于冠脉血管狭窄、闭塞或痉挛而造成心肌细胞缺血的心脏病，根据发病的轻重缓急，可将其分为急性冠脉综合征和慢性心肌缺血综合征［1-2］。稳定型心绞痛属于后者，是由于动脉粥样硬化造成冠状动脉狭窄程度加重，心肌出现急剧缺血、缺氧，出现胸部阵发性、压榨样或紧缩样疼痛等症状［3］。随着我国社会经济的发展，冠心病稳定型心绞痛的发病率和病死率不断增长［4］。目前现代医学治疗冠心病稳定型心绞痛的方法主要采用抗凝、扩冠、调脂及外科手段等，但存在药物副作用多、手术禁忌证多、经济负担重等问题［5］。中医将冠心病心绞痛纳入“胸痹”“心痛”范畴，既往研究［6］发现中医药在冠心病稳定型心绞痛的治疗中具有毒副作用小、风险低、疗效良好等独特优势。因此本研究旨在观察自拟益气养阴化瘀汤治疗冠心病稳定型心绞痛（气阴两虚兼瘀证）的临床疗效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准符合《实用内科学》［7］与《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》［8］中的相关诊断标准。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中胸痹（气阴两虚兼瘀证）的相关标准［9］制定。稳定型心绞痛严重度分级标准参照加拿大心血管病学会CCS心绞痛严重分级。2）纳入标准：符合冠心病稳定型心绞痛的诊断标准，符合胸痹的中医诊断标准，辨证为气阴两虚兼瘀证者；经冠脉CT或冠脉造影检查确诊者；心绞痛CCS分级为Ⅰ～Ⅲ级者；心电图有心肌缺血的ST-T段改变；年龄40～75岁；依从性良好；签署知情同意书者。3）排除标准：不符合中、西医诊断者；合并高血压、心律失常者；其他原因所致胸痛者；合并肝、肾功能不全；精神障碍者；对本研究应用药物成分过敏者；依从性差者。

1.2 临床资料 选取2017年1月至2019年12月启东市中医院收治并确诊为冠心病稳定型心绞痛（气阴两虚兼瘀证）患者60例为研究对象，采用随机数字表法将其分为治疗组与对照组各30例。治疗组中男性14例，女性16例；年龄46～74岁，平均（64.51±7.74）岁；病程8个月至12年，平均（4.50±1.23）年；心绞痛CCS分级为Ⅰ级10例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例。对照组中男性17例，女性13例；年龄48～73岁，平均（65.01±7.64）岁；病程1～11年，平均（4.47±1.19）年；心绞痛CCS分级为Ⅰ级7例，Ⅱ级14例，Ⅲ级9例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者治疗期间均予戒烟酒、低脂饮食、注意休息、适当劳作等指导。对照组参照《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》［8］予抗血小板聚集、稳定斑块、扩张冠脉、控制心率治疗，包括阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）每次100 mg，口服，每日1次；辛伐他汀片（浙江京新药业股份有限公司，国药准字H20000008）每次20 mg，口服，每日1次；单硝酸异山梨酯缓释片（上海爱的发制药有限公司，国药准字H19991019）每次20 mg，口服，每日2次；酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391）每次25 mg，口服，每日2次。治疗组在对照组基础上予以自拟益气养阴化瘀汤：太子参、赤芍、丹参、酸枣仁、柏子仁各15 g，生地黄、川芎、麦冬、柴胡、当归、炙甘草各10 g，桃仁、红花各9 g，五味子、桔梗、枳壳各6 g。水煎分早晚饭后温服。两组均治疗2周。

1.4 观察指标 观察两组患者临床疗效、主要症状积分、硝酸甘油减停率、血管内皮功能指标及B型尿钠肽（BNP）水平。硝酸甘油停减率=（治疗前口服片数-治疗后口服片数）/治疗前片数×100%，停药：治疗后硝酸甘油完全停用。减量：治疗后用量减少≥50%。不变：治疗后用量减少＜50%。加量：治疗后用量增加。采集两组治疗前后外周静脉血，对内皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）及BNP水平进行测定。

1.5 疗效标准 参照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》［11］制定。1）心电图疗效。显效：静息时心电图恢复到正常或趋于正常。有效：ST段降低在治疗后回升0.05 mV以上，未达到正常水平。无效：心电图与治疗前基本相同。加重：ST段与治疗前相比，降低0.5 mV以上。其他：不纳入心电图疗效比较。2）心绞痛疗效。从发作次数、持续时间、疼痛程度方面进行评价，显效：症状消失或基本消失。有效：心绞痛明显减轻，症状明显缓解。无效：症状与治疗前基本相同。加重：心绞痛较治疗前加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（）表示，两组比较采用t检验；计数资料以例或%表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心电图疗效比较 见表1。治疗组心电图改善总有效率优于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组心电图疗效比较（n）

2.2 两组心绞痛疗效比较 见表2。治疗组心绞痛改善总有效率优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组心绞痛疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后主要症状积分比较 见表3。两组治疗后胸闷、胸痛、气短、心悸症状评分均低于治疗前，治疗组治疗后胸闷、胸痛、气短、心悸症状评分明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后主要症状积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后主要症状积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后胸闷4.16±1.33 1.00±0.31*△4.21±1.28 2.08±0.64*胸痛4.09±1.12 0.87±0.24*△4.23±1.08 1.96±0.75*气短4.01±1.23 0.54±0.17*△3.97±1.11 1.76±0.41*心悸3.84±0.51 0.73±0.25*△3.70±0.63 1.91±0.57*

2.4 两组治疗前后ET-1、NO、BNP比较 见表4。两组治疗后ET-1、BNP水平均低于治疗前，NO水平高于治疗前，治疗组治疗后ET-1、BNP水平低于对照组，NO高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后ET-1、NO、BNP比较（±s）

表4 两组治疗前后ET-1、NO、BNP比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后ET-1（pg/mL）96.53±7.81 67.74±5.14*△95.62±7.79 84.41±6.23*NO（μmol/mL）44.51±5.12 69.51±6.23*△46.07±5.31 55.41±5.89*BNP（ng/L）387.45±51.33 71.54±11.42*△389.17±50.87 161.28±26.54*

2.5 两组硝酸甘油减停率比较 见表5。治疗组硝酸甘油减停率低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组硝酸甘油减停率比较（n）

2.6 不良反应发生情况 两组治疗期间血常规、尿常规、肝肾功能均未见明显异常，未发生明显不良反应。

3 讨论

冠心病稳定型心绞痛是心肌供氧与需氧不平衡引发心肌缺血缺氧而产生的结果，是心内科的常见疾病之一［12］。中医药以整体观为指导，通过系统治疗，具有毒副作用小、风险低等优势，对冠心病稳定型心绞痛的治疗具有一定意义。该病可归于中医学“胸痹”范畴，病位在心，与肝、脾、肾等脏腑相关，病机在于本虚标实，本虚者有心气、心血、心阴、心阳之分，以气阴两虚为主；标实指气滞、血瘀、痰浊等，以血瘀为多见。清代王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》中特别强调气虚与血瘀的病理关系，元气为一身之正气，如若元气虚弱则无力鼓动气血运行，以致瘀血形成，表现出心痛症状，从而揭示了因虚致瘀的作用基础。对于气阴两虚兼瘀证胸痹，本虚为气虚、阴虚，标实为血瘀，因此治疗应遵循标本同治、攻补兼施的原则，即益气养阴以治其本，祛瘀止痛以治其标。

本研究所用自拟益气养阴化瘀汤是本院多位名医根据多年临床经验总结出的治疗胸痹（气阴两虚兼瘀证）的药方，方中太子参、生地黄养阴生津；麦冬养阴润肺、益胃生津，与酸枣仁、柏子仁可助益气养阴之功；白芍养血和营、缓急止痛；丹参祛瘀止痛、凉血消痈，配以红花、川芎活血祛瘀、通脉止痛；五味子益气生津、养心敛汗；甘草调和诸药，诸药合用共奏益气养阴、活血祛瘀、行气止痛、攻补兼施之功。药理学研究发现，太子参中多糖类化合物能够显著减轻心肌细胞损伤，抑制心肌细胞凋亡，促进氧自由基清除，具有明显的降脂、抗氧化作用［13-14］。丹参对缺血心肌有不同程度的保护作用，能够减轻缺血心肌受损，具有抗血小板聚集、抗凝、促进纤溶的作用［15］。麦冬总皂苷通过拮抗H2O2诱发的氧化及炎症反应，进而保护血管内皮细胞，以减轻心肌细胞的损害［16］。酸枣仁具有良好的抗心律失常、降血脂、增加免疫功能的作用［17］。五味子活性成分五味子乙素通过提升心肌成纤维细胞超氧化物歧化酶的活力，进而抑制心室重构［18］。本研究结果显示，治疗组心绞痛疗效、主要症状积分、硝酸甘油停减率均优于对照组，说明自拟益气养阴化瘀汤能够改善冠心病稳定型心绞痛（气阴两虚兼瘀证）患者的临床症状，缓解心绞痛严重程度，减少硝酸甘油用量。

研究发现，内皮细胞功能障碍是冠心病稳定型心绞痛的主要病理过程，而ET-1和NO是重要的血管内皮功能相关细胞因子。其中NO是一种由内皮细胞合成的重要血管活性物质，对抗血小板聚集、阻止氧自由基增加、减轻动脉粥样硬化具有重要意义，当出现内皮细胞功能障碍时，ET含量增加，NO生成减少，加重心肌细胞损伤［19-20］。BNP则是一种具有扩张血管、分解心肌细胞脂肪、利尿的多肽，对冠心病稳定型心绞痛的发生发展及预后具有重要作用［21］。本研究结果显示，治疗组治疗后ET-1、NO、BNP水平优于对照组，说明自拟益气养阴化瘀汤能够改善冠心病稳定型心绞痛（气阴两虚兼瘀证）患者的血管内皮功能。

综上所述，采用自拟益气养阴化瘀汤治疗冠心病稳定型心绞痛（气阴两虚兼瘀证），能够有效缓解患者的胸闷、胸痛等临床症状，减少硝酸甘油用量，改善内皮功能，不良反应小，具有一定优势，但心电图指标改善效果不明显。限于时间、条件等因素，本研究存在纳入样本量较小、观测指标较少等不足之处，有待进一步探讨。