廖丽仪 魏爱生

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东 佛山 528000）

亚急性甲状腺炎（SAT）是自限性甲状腺疾病，多发生于20～50岁的女性，占临床甲状腺疾病的5%左右，是引起甲状腺疼痛的主要原因［1］。SAT急性期以颈部肿痛及肌肉疼痛、疲劳等症状为主要表现，常伴有烦躁、怕热等甲亢症状。现多认为SAT与病毒感染密切相关，自身免疫也可能与SAT发病有关［2］。SAT属于中医学中“瘿病”范畴。SAT急性期多伴有急躁易怒、易汗出等实证的表现，辨证属肝火旺盛，治宜清肝泻火，消瘿散结。SAT为自限性疾病，目前治疗上以糖皮质激素抗炎、非甾体药物消炎止痛为主。在对症治疗后SAT多可在数周到数月恢复正常，但目前对于激素起始剂量、疗程长短尚无统一标准，过量使用可导致溃疡、出血等不良反应，过早停药容易导致复发。如何减少糖皮质激素不良反应、避免依赖是现今治疗的难点。现有大量研究表明中药内服外敷治疗SAT疗效确切，联合治疗可缩短患者激素治疗疗程，减少副作用［3-4］。本研究通过对比联用栀子清肝汤内服外敷及耳穴压豆治疗与单纯西药治疗疗效上的差异，探讨中医药治疗SAT的安全性和可行性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照《中国甲状腺疾病诊疗指南》中亚急性甲状腺炎诊断标准拟定［5］。中医诊断标准参照《中医内科学》中瘿病肝火旺盛证拟定［6］。纳入标准：符合上述西医及中医诊断标准；年龄18～60岁；自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：因急性化脓性甲状腺炎、颈前蜂窝织炎、甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血等原因引起的颈前肿痛。妊娠或者哺乳期患者；颈部有伤口或者对外服药物过敏者；有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、近期消化道出血病史者；未能按照治疗方案实施者。脱落标准：出现严重不良反应及并发症患者；依从性差，未能遵照治疗方案实施患者；由于其他原因脱落患者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2019年9月在佛山市中医院内分泌科确诊的SAT的住院或门诊患者共70例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组各35例。其中治疗组男性10例，女性25例；年龄19～55岁，平均（38.61±8.63）岁；发病天数3～16 d；平均病程（7.06±3.95）d。对照组男性12例，女性23例；年龄21～51岁，平均（36.76±8.07）岁；发病天数2～17 d；平均病程（6.47±3.18）d。结果显示，两组患者性别、年龄、病程等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用单纯口服西药治疗，塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072）200 mg，每日1次；甲泼尼龙片（进口药物注册证号H20150245）8 mg，每日 1次；奥美拉唑肠溶片（Astra-Zeneca AB，国药准字J20130093）20 mg，每日1次。治疗组在对照组的基础上加用栀子清肝汤内服外敷及耳穴贴压双耳肝、心、脾、神门4个穴位。栀子清肝汤组成：柴胡 12 g，栀子 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓 10 g，川芎12 g，芍药15 g，当归10 g，牛蒡子10 g，甘草5 g。中药方均由本院中药房统一煎制成200 mL，早晚各1剂。中药外敷方法：将上方药物研末，蜂蜜适量调和，将调好后的药膏均匀涂抹在外用敷料上（贴敷大小超过病变范围3 cm），药膏厚度约5 mm，医用胶布固定后贴敷于甲状腺部位。每日1次，每次贴敷3 h。耳穴操作方法：常规局部皮肤消毒后，将粘有王不留行籽的胶布贴于耳部相应穴位，嘱患者每天早晚按压4个穴位各1次，以产生刺激感但无明显疼痛感为度，每穴位每次按压约1 min，每3日换对侧耳朵刺激穴位，双耳交替进行。本研究主要观察急性期疗效，以1周为1个疗程，共治疗2周。治疗期间嘱患者清淡饮食，注意起居保暖。若出现腹痛、解黑便、皮疹等情况及时就诊。

1.4 观察指标 1）中医证候积分根据《中药新药临床研究指导原则》拟定［7］。主症：包括颈前肿大；颈前疼痛；发热，根据症状程度计分，其中无为0分，轻度为2分，中度为4分，重度为6分。次症包括：心悸、汗多、烦躁易怒、双手震颤、口渴喜饮、吞咽困难、多食、消瘦、便频，根据症状程度计分，无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。分别计算两组患者治疗前后的中医证候积分。2）视觉模拟量表（VAS）评分让患者按照视觉模拟评分表上选择疼痛级别。3）检测两组治疗前后血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、红细胞沉降率（ESR）水平。

1.5 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》拟定［7］。颈前疼痛、肿大等症状和体征消失，甲状腺功能较前改善为显效；颈前疼痛、肿大等症状和体征较前减轻为有效；颈前疼痛、肿大等症状和体征无改善为无效。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，如数据符合正态分布数据用独立样本t检验，不符合正态分布用秩和检验。计数资料用频数（构成比）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后VAS评分及中医证候积分比较见表2。治疗后，两组患者VAS评分、中医证候积分均下降（P＜0.05），且治疗组下降幅度大于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后VAS评分及中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后VAS评分及中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前第1疗程后第2疗程后治疗前第1疗程后第2疗程后VAS 8.23±1.57 5.71±1.42*△1.78±1.11*△7.86±1.20 6.62±1.03 3.24±0.82*中医证候积分20.02±2.47 9.73±2.45*△2.75±1.27*△18.25±2.62 11.91±2.94*6.67±1.42*

2.3 两组治疗前后甲状腺功能、ESR水平比较 见表3。治疗前组间差异无统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组FT3、FT4、ESR水平较前下降，且治疗组降低程度高于对照组（P＜0.05），说明中西医结合治疗可改善炎症情况，缓解临床症状，效果优于单纯西药治疗。

2.4 不良反应 治疗过程中，对照组出现2例睡眠障碍，予口服艾司唑仑后可改善。3例上腹部不适，予加强护胃处理后症状可缓解。治疗组出现2例上腹部不适，予加强护胃处理后症状可缓解。两组患者均能坚持完成试验，无脱落病例。

表3 两组治疗前后甲功、炎症因子比较（±s）

表3 两组治疗前后甲功、炎症因子比较（±s）

组别治疗组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TSH（mIU/L）0.48±0.17 0.87±0.28△0.56±0.14 1.02±0.22*FT3（pmol/L）11.40±2.95 5.82±1.75*△10.69±2.84 6.86±1.23*FT4（pmol/L）31.11±3.84 19.49±2.69*△29.58±4.46 23.82±3.53*ESR（mm/h）50.57±7.84 21.31±5.43*△52.20±7.47 27.46±6.32*

3 讨 论

SAT又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎，是引起甲状腺疼痛的最常见原因，通常有低热、疲劳、咽痛等前驱症状，起病时甲状腺出现肿大及疼痛，压痛明显，并多伴有吞咽困难。典型病程呈三期改变，分为甲状腺毒性期、甲状腺功能减退期、功能恢复期，急性期可表现甲状腺毒性表现，原因是SAT破坏腺体滤泡将其中储存的甲状腺激素释放到外周血液循环中［8］。现多认为SAT因病毒感染引起，包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、甲型流感病毒感染，病理学中肉芽肿浸润伴巨细胞聚集是病毒感染的有利依据［9］。自身免疫可能与SAT发病也有重要联系，有研究表明SAT患者的血清TNF-α和miR-155-5p上调，TNF-α通过调节IL-6-JAK2/STAT3途径和miR-155-5p信号通路抑制大鼠甲状腺滤泡FRTL-5细胞增殖并诱导其凋亡［10］。说明自身免疫与SAT关系密切，IL-6、TNF-α等炎症因子的高表达是促进发病的重要因素。非甾体消炎药及糖皮质激素为SAT的一线治疗药物，可以迅速缓解甲状腺疼痛症状，但是目前对于糖皮质激素用量、持续时间尚无统一标准，过量使用易引起溃疡、出血等不良反应，过早停用容易导致复发。因此减轻激素依赖，减少不良反应发生是目前SAT治疗的难点。SAT是一种自限性甲状腺疾病，大多数患者经有效治疗后能完全恢复甲状腺功能，但其复发率很高，1年后复发率可达到1%～4%［8］。目前有研究通过对49例SAT患者进行基因分型测序发现SAT复发的风险取决于HLA，因此加强糖皮质激素治疗方案，同时降低剂量是减少复发的关键［11］。

SAT属于中医学“瘿病”范畴。《针灸甲乙经》中指出“气有所结发瘿瘤”。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中描述“此乃因喜怒忧思有所郁而成也”“随忧愁消长”，《外科发挥》中提出“此七情所伤，气血所损之证也”。这说明瘿病的发生与情志有着重要关系。《经络全书》载“颈项也……又属足厥阴肝经”，指出该病病位在颈部结喉处，系肝经所行路线，归属于肝经病症。SAT由于血循环中甲状腺激素增多，会出现烦热、汗多、急躁易怒等肝火旺盛的表现，病机多因肝气郁结，郁而化火，火邪炼津成痰，痰气壅结颈前，出现颈部肿痛［7］。辨证施治，当以清肝泻火为法，可予栀子清肝汤加减。有随机对照试验结果表明中药联合西药治疗SAT可改善临床症状和体征，降低复发率，并减轻激素的副作用［12］。

栀子清肝汤出自《外科正宗》卷二，由柴胡、栀子、牡丹皮、茯苓、川芎、芍药、当归、牛蒡子、甘草组成，具有疏肝解肌，凉血清热之功效，主治肝火风热上攻，遂发疽，痛连颈项、胸乳等处。方中君药柴胡疏肝解郁，栀子、牡丹皮清肝泻火，凉血止血；芍药、甘草养血敛阴、柔肝止痛等；当归、川芎养血和营；茯苓实脾助运；牛蒡子疏散肝经风热，解毒利咽。诸药合用，共奏清肝泻火、解毒利咽之效。其中君药柴胡为少阳、厥阴引经药，现代药理学证明，柴胡中主要活性成分为三萜皂苷类化合物柴胡皂苷，具有解热、镇痛、抗炎等作用［13］。白芍为“肝家要药”，主要成分白芍总苷经药理研究证明具有抗炎镇痛、保肝的作用［14］。栀子已被证明具有抗炎镇痛、抗氧化、保肝利胆等药理活性，对于甲状腺炎症具有良好的疗效［15］。已有研究表明栀子清肝汤内服在减少中医证候积分，改善中医临床症状及体征方面优于单纯西药治疗，且减少了副作用的发生，无明显不良反应［16-17］。外治法在甲状腺疾病的治疗中运用十分广泛。中药外敷法使药物成分通过皮肤直达病灶，作用快而持久，具有显著的抗甲状腺肿作用，在整体辨证治疗的同时结合局部清热解毒方药外敷，可使局部肿痛得以尽快控制［18］。有实验表明解毒消瘿散外敷对缓解局部症状及降低IL-3、IL-2、TNF-α等炎症因子水平有促进作用［19］。

中医理论认为，全身宗脉都可集中于耳，通过刺激耳朵上的穴位，可以起到疏通经络、调和气血的功效。现代研究表明，刺激耳部穴位对头痛、癌痛、痛经等痛症及失眠等疾病有缓解作用［20-24］。本研究根据瘿病发病累及脏腑及症状，选取肝、心、脾，神门，具有疏肝理气、镇静安神的作用。

本研究结果表明，治疗组总有效率高于对照组，说明中药内服外敷联合耳穴压豆可提高临床治疗效果。其中两组患者治疗后的中医证候积分、VAS评分较治疗前降低，且治疗组降低程度较对照组明显，说明联合中药内服外敷及耳穴压豆治疗在消除颈前肿痛、改善急躁易怒等方面具有优势。其可能与清热解毒药物的有效成分通过皮肤直达病灶，直接起到消炎镇痛的作用有关。而且患者急躁易怒、怕热等属于中医学肝火旺盛证，消瘿散结可明显缓解肝火旺盛症状。结果显示也体现了中医辨证施治对于缓解整体症状的优势。治疗后两组患者FT3、FT4、ESR较前降低，且治疗组下降程度优于对照组，说明联合中医治疗在抗甲亢、降低炎症因子方面优于单纯西药治疗。但是两组治疗后TSH组间差异无统计学意义，其可能与TSH变化速度较慢，本研究主要观察急性期疗效，观察时间较短有关。治疗过程中，对照组出现2例睡眠障碍，治疗组未出现睡眠障碍问题，可能与耳穴起到镇静安神作用有关。其余出现上腹部不适的患者予加强护胃处理后症状缓解。两组患者均能坚持完成试验，无脱落病例。

综上所述，中药内服外敷联合耳穴压豆治疗可有效缓解SAT临床症状，减轻炎症反应，效果优于单纯西药治疗。