方鹏飞 温剑涛 刘宗玮

（1.甘肃省中医院白银分院，白银市中西医结合医院，甘肃 白银 730900；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

腰椎间盘突出症（LDH）是一种常见的骨科疾病，临床上以腰背痛和下肢的放射痛为特征表现，严重影响人们的生活。近年来核转录因子-κB（NF-κB）作为一种非常普遍的转录因子，在信号通路中受到重视，因为其可以广泛参与多种免疫反应、炎性反应、细胞增殖、细胞凋亡等有关基因的调节［1］。而NF-κB的异常激活，使得其转录活性增强，继而触发细胞间细胞的级联放大而导致一系列疾病的发生。在椎间盘退变中，抑制NF-κB信号通路可以有效地缓解椎间盘退变过程［2］。因此如何有效抑制NF-κB信号通路的激活，从而阻止体内相关的炎症因子［白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）］和效应因子（ADAMTS-4、ADAMTS-5、MMPs）等的分泌，从而减轻患者的炎症疼痛症状，是目前研究的热点。本院院内制剂杜仲腰痛丸能够有效减轻慢性腰痛患者的疼痛感受，改善患者的腰部功能［3］。而非甾体抗炎药双氯芬酸钠是临床常用的一种镇痛抗炎药物，也是治疗LDH的常用药物［4］。本文旨在通过观察LDH患者NF-κB信号通路调控炎性因子表达水平的变化，初步探讨中药杜仲腰痛丸对其作用的影响机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《腰椎间盘突出症》［5］中关于腰椎间盘突出症的诊断标准制定；中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中血瘀证辨证标准。2）纳入标准：符合上述西医诊断标准和中医诊断标准；年龄40～70岁，影像学符合LDH的类型；患者对本次研究知情，并愿意接受研究，签署知情同意书；本研究经甘肃省中医院白银分院伦理委员会审批（批号2017-003）；接受过其他药物治疗者应至少停药1周以上。3）排除标准：怀孕、哺乳期妇女；合并有严重心脑血管、肝、肾、血液系统疾病和严重糖尿病者；精神异常者；不愿意接受研究者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2020年1月甘肃省中医院白银分院住院及门诊中符合LDH上述选择标准的80例患者作为研究对象。其中男性32例，女性48例；年龄40～70岁，平均年龄（53.93±6.76）岁；病程6个月至20年，平均（6.15±3.52）年。将80例患者随机分为两组，每组40例。观察组男性18例，女性22例；年龄（55.26±4.52）岁；病程1～6个月者11例，6个月至10年者20例，10～20年者9例。对照组男性14例，女性26例；年龄（54.36±5.36）岁；病程1～6个月者9例，6个月至10年者18例，10～20年者13例。两组患者年龄、性别、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 观察组服用杜仲腰痛丸（甘肃省中医院制剂中心生产，甘药制字Z09001921，批号201601，规格40 g/瓶），每次2 g，每日2次，对照组服用双氯芬酸钠缓释片［国药集团致君（深圳）坪山制药有限公司生产，国药准字H10970209，产品批号09315049；规格0.1 g/12片］，每次0.1g，每日1次。以上药物均连续服用2周。

1.4 观察指标 1）临床症状、体征：每2周观察1次，并记录控制疼痛及功能改善的起效时间；实验室指标治疗前后各测1次。患者在治疗期间不应用其他可能影响疗效观察的药物及治疗。2）疼痛指数及日本骨科协会（JOA）下腰痛评分：疼痛程度参照视觉模拟评分法（VAS）。JOA总评分0～29分。分数越低表明功能障碍越明显。分别在接受治疗前及治疗后1周、2周时评价所有患者的JOA评分。记录两组治疗过程中出现的不良反应。3）症状分级量化表：包括夜间疼痛或不适、晨僵或起床后痛加重、行走时疼痛或不适、从坐位站起时疼痛或不适、日常活动、登楼梯、下楼梯、下蹲、在不平路面行走、最大行走距离等10个条目，每个条目分4个等级（依次为0、3、6、9分），每个等级均有严格的定义标准。分值越高，表示病情越重。4）实验室检查：血清ELISA检测，采用酶联免疫吸附法检测血清中的NF-κB信号通路指标（P50、P65、IkBa）、TNF-α、白细胞介素（IL-1、IL-10）表达含量。人ELISA检测试剂盒P50、P65、IkBa、TNF-α及IL-1、IL-10采用美国rayto公司酶标仪测定，检测试剂均来自甘肃朝阳生物科技有限公司，操作方法按试剂说明书进行。魏氏法测定红细胞沉降率（ESR）；全自动生化仪分析仪检测C反应蛋白（CRP）。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，多组间计量资料比较采用重复测量方差分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后NF-κB信号通路相关指标比较见表1。观察组及对照组治疗后P50、P65、IkBa均较本组治疗前降低（均P＜0.01），且在降低P65方面，观察组优于对照组（P＜0.01）。

表1 两组治疗前后NF-κB信号通路相关指标比较（ng/L，±s）

表1 两组治疗前后NF-κB信号通路相关指标比较（ng/L，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后P50 0.63±0.06 0.41±0.08**0.62±0.05 0.43±0.09**P65 0.51±0.03 0.34±0.03**△△0.51±0.03 0.28±0.04**IkBa 0.44±0.01 0.31±0.06**0.40±0.01 0.32±0.05**

2.2 两组治疗前后炎症因子及ESR、CRP水平比较见表2。两组治疗后IL-1、TNF-α、hs-CRP、ESR与治疗前比较均降低（均P＜0.01），IL-10则升高（P＜0.01）；且观察组IL-1、TNF-α、IL-10改善优于对照组（均P＜0.01）。

表2 两组治疗前后IL-1、IL-10、TNF-α、ESR、CRP值比较（±s）

表2 两组治疗前后IL-1、IL-10、TNF-α、ESR、CRP值比较（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-1（ng/L）0.71±0.09 0.34±0.08**△△0.71±0.12**0.47±0.07 IL-10（ng/L）0.49±0.09 0.78±0.08**△△0.49±0.07 0.68±0.12**TNF-α（ng/L）0.70±0.12 0.34±0.05**△△0.69±0.13 0.50±0.09**ESR（mm/h）15.22±10.68 11.35±5.45**15.15±10.08 11.62±6.11**CRP（mg/L）11.20±2.84 8.87±2.39**11.00±2.81 9.02±2.49**

2.3 两组治疗前后下腰痛JOA评分、症状量化积分、VAS评分比较 见表3。两组治疗后JOA评分、症状量化积分、VAS评分与治疗前比较，均改善（P＜0.01）；但对照组效果优于观察组（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后下腰痛JOA评分、症状量化积分、VAS评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后下腰痛JOA评分、症状量化积分、VAS评分比较（分，±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后下腰痛JOA评分14.10±1.99 17.87±1.96**△△14.02±2.00 19.02±2.00**症状量化积分59.85±4.70 25.25±2.77**△△59.60±3.55 21.55±3.60**VAS评分5.13±1.02 3.57±0.84**△△5.10±0.98 3.20±0.56**

3 讨论

LDH的病因是多方面的，一般认为是因为椎间盘退变导致的，外伤是其重要的原因。LDH属中医学“腰痛”或“痹病”范畴，以血瘀型为多见。《素问·举痛论篇》载“经脉流行不止，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。清代王清任在《医林改错》中指出“诸痛皆由气血瘀滞不通所滞”。杜仲腰痛丸是甘肃省名中医赵继荣教授通过多年临床经验总结的治疗LDH引起腰腿痛的成方，他认为由于禀赋不足、过度劳累、体虚年老等，肾阳失于温煦，气化失权，气血运行失调致腰痛，加之外邪乘虚侵入，加重气滞血瘀之证，痹阻经络，不通则痛。肾虚是发病之本，血瘀是发病之标，治疗以补肾助阳、活血化瘀、通络止痛为主。杜仲腰痛丸主要由杜仲、桑寄生、牛膝（川）、当归、土鳖虫、桃仁、狗脊、红花、三七、川芎等药物组成，全方具有健肾壮腰、活血通络、消瘀止痛之效。药理学研究显示该方组成药物具有清除氧自由基、减轻炎性反应、抑制血小板聚集、抗血栓形成等作用［6］。

腰椎间盘退变通常会引起慢性腰痛，而自身免疫反应和多种慢性炎症物质，如TNF-α、IL-1、IL-10、TXA2、PGI2、NF-κB等，这些炎症物质可能在疼痛发生过程中起相关作用。血清中的CRP、ESR水平会随着损伤、炎症或各类疾病的变化而迅速增加或减少，不仅反应速度快、变化幅度大，还能关联疾病活动性。有研究表明，IL-1在人体髓核组织中的表达与年龄的增加成正相关［7］。炎症过程导致椎间盘退变，然而IL-1是主要的炎症介质，可以导致椎间盘细胞衰老和死亡，从而使椎间盘的生物力学受到损伤［8］。IL-10作为体内的一种可抑制炎症因子，可以降低有害因子对机体的损害，其表达是由许多免疫细胞产生，主要在椎间盘及其周围的肌肉关节中。机体通过IL-10的抗炎作用，对促炎因子进行抑制［9］。TNF-α与椎间盘的变性有着密切的关系，它能够分解介质而促使细胞外基质的降解，同时TNF-α还可诱导神经生长因子及P物质、血管内皮生长因子，从而使得椎间盘中的血管神经系统发生炎症反应，诱发疼痛的产生［10］。同时它还参与免疫反应，当其浓度处于较高状态时对身体各个组织产生炎症反应，对机体造成损害［11］。

本次研究结果示，与本组治疗前比较，两组IL-1、TNF-α、CRP、ESR均降低，IL-10升高。且杜仲腰痛丸组在升高IL-10水平，降低IL-1、TNF-α、CRP、ESR水平方面，明显优于双氯芬酸钠缓释片。朱换平等应用杜仲腰痛丸治疗LDH取得较好疗效，也证实能降低LDH患者炎症介质TNF-α、IL-1β表达［12］。研究还显示杜仲腰痛丸能明显提高下腰痛JOA评分，降低症状量化积分、VAS评分，但双氯芬酸钠缓释片似乎效果要略优于杜仲腰痛丸。

NF-κB信号通路在腰椎间盘退变的炎症进程中起重要作用。LDH患者发病时，体内IL-1和TNF-α表达升高，使NF-κB信号通路过度活化；同时髓核细胞还可通过激活NF-κB信号通路导致细胞凋亡从而在椎间盘退变中发挥作用［13］。Eguchi J通过实验研究表明，NF-κB信号通路在临床症状出现前就已被激活［14］。Yung CL和Wang Yan的研究表明，通过对NF-κB信号通路表达的抑制，又可以抑制IL-1和TNF-α的炎症反应［15］。NF-κB可以通过控制IL-1及TNF-α的表达从而调控MMP的基因和蛋白的表达［16］。

本次研究结果示，两组P50、P65、IkBa较治疗前均降低，且杜仲腰痛丸组在降低P65方面明显优于双氯芬酸钠组。有学者认为，可能是因为炎性细胞因子受刺激后大量分泌，引起机体内NF-κB信号通路的异常活化，而活化后的NF-κB信号通路又可以上调IL-1、TNF-α的表达，降低IL-10的表达，二者形成正向反馈［17］。活化的NF-κB与炎症因子之间形成放大的正反馈作用，而这种机制在LDH患者发病中占有重要作用。

综上所述，NF-κB信号通路及细胞因子在腰椎间盘退变的发生、发展中起着重要作用。杜仲腰痛丸能抑制NF-κB信号通路的异常活化，上调IL-10水平，下调IL-1、TNF-α、P50、P65、IkBa等水平的表达，降低异常的炎症免疫反应，从而减轻腰背部疼痛，提高日常生活能力。