伊焕英，韩平，郭洪花，郑锐，张彩虹*

(1.海南医学院国际护理学院，海南 海口 571199；2.海南医学院第一附属医院中医科，海南 海口 570102；3.海南省琼山强制隔离戒毒所，海南 海口 570102)

0 引言

瘀斑是指血液流出血管外淤积于皮肤和黏膜下，形成直径大于5 mm的红色或暗红色血斑，压之不褪色[1]。慢性阻塞性肺疾病，是一种气流受限不完全可逆、可以预防和治疗的疾病。急性加重期慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是短期内由于细菌或病毒感染等原因导致气喘、咳嗽、咳痰症状加重，是COPD发展过程的一个重要分期[2]。有研究报道[3-4]，注射低分子肝素、动脉穿刺后护理不当等均可造成患者不同程度的瘀斑，大小一般为2 cm×3 cm，但出现面积在20 cm×10 cm以上的瘀斑并不多见。大面积瘀斑不仅给患者带来心理上的恐慌，而且由于皮下大量出血，患者血液中的红细胞和血红蛋白大量减少，极易造成贫血。我院分别在2017年6月与2017年9月各出现1例急性加重期COPD患者大面积瘀斑，面积均在15 cm×10cm以上。经积极治疗与精心护理后，2例瘀斑均完全消退。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

例1，男，68岁，入院前7 无明显诱因出现活动后气促，与活动无关。休息状态下可发作，端坐呼吸，双下肢水肿，不能平卧。诊断为慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心脏病。入院时血常规及凝血四项检查：血小板计数141×109/L、凝血酶原时间13.5 s，两项指标均正常。但纤维蛋白原降解产物定量8.5μg/mL，明显减少。D-二聚体定量2.458μg/L，明显增高，患者存在高凝风险。入院后给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、溴己新祛痰、氨茶碱解痉平喘、甲泼尼龙抗炎，因为患者存在凝血功能障碍，加用抗凝药物低分子肝素钠针3000IU，H，qd；口服抗血小板聚集药物氯吡格雷片75mg，qd。患者入院后第11天在右腿股动脉抽取动脉血检查血气，抽血完毕后，在股动脉穿刺部位用无菌纱布加压止血10min，再用沙袋压迫止血，直至无出血为止[5]。第12天患者以动脉穿刺处为中心出现面积10 cm×5 cm的瘀斑，第13天逐渐增加为15 cm×10 cm，且颜色逐渐变为深红色，而后面积不再扩大。

例2，男，79岁，入院前2 d患者因天气变化受凉后出现喘息、气促，伴咳嗽、咳痰。诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺源性心脏病、肺部感染、右下肢静脉血栓、高血压病3级(极高危)。入院时血常规及凝血四项检查：红细胞计数4.23×1012/L、血小板 190×109/L、血红蛋白 131 g/L、中性粒细胞比例88.6 %、淋巴细胞比率 6.2%、纤维蛋白原降解产物定量11.5μg/mL，D-二聚体定量3.58μg/L，其余指标均正常。入院后给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、溴己新祛痰、氨茶碱解痉平喘、甲泼尼龙抗炎，因为患者存在高凝风险及下肢深静脉血栓，加用低分子肝素钠针3000 IU，IH，qd；红花黄色素针100mg，IV，qd；以及口服抗凝药物华法林1.25mg，qd。入院后第8天，在患者右侧桡动脉抽血检查血气。完毕后，在桡动脉穿刺部位用无菌纱布按压10min，直至不出血[5]。入院第9天右上肢出现散在性瘀斑，后逐渐加重。第10天，患者右上肢、右侧腋窝及背部出现大片瘀斑，面积约为50 cm×15 cm，瘀斑变为血肿。入院第13天，面积扩大为55 cm×20 cm，颜色变为深红色，而后瘀斑面积不再扩大。

1.2 治疗方法及转归

2例患者均排除脾功能亢进、特发性血小板减少性紫癜等血液性疾病。入院后两例患者均给予氧疗、间断无创呼吸机辅助呼吸，抗菌药物抗感染，甲泼尼龙抗炎，氨茶碱解痉平喘，氨溴索化痰，奥美拉唑护胃等治疗。

瘀斑出现后，复查血常规和凝血功能：例1抗凝血酶活性74.7%、D-二聚体0.55 mg/L。例2红细胞计数2.36×1012/L、血小板68×109/L、血红蛋白69g/L、中性粒细胞比例96.6%、凝血酶原时间15.0 s、纤维蛋白原降解产物定量13.0μg/mL、D-二聚体定量3.74 mg/L。例1立即停止抗血小板药物低分子肝素钠针。例2停用红花黄色素，停用头孢哌酮舒巴坦钠，换为莫西沙星抗感染，并给予输注悬浮红细胞。2例患者均每日在瘀斑处均匀涂抹赛肤润，并使用Ⅲ安尔碘消毒液湿敷。入院第13天，瘀斑颜色变为深红色。第14天，瘀斑面积不再扩大，出血停止，换用活血化瘀、消肿药物红花、桃仁、马齿苋加入水，浓煎后取适量涂擦瘀斑处，2次/天[6]。例1 在入院第16天时瘀斑完全消退。例2 入院第15天，患者血肿明显消退。而后瘀斑面积逐渐消退，入院第20天时，患者瘀斑明显消退，面积约为15 cm×4 cm，瘀斑颜色变浅。复查血常规和凝血功能：红细胞计数4.0×1012/L、血小板计数101×109/L、血红蛋白126g/L、凝血酶原时间11.05 s，均恢复正常，当日出院。患者出院时，嘱患者继续按以上方法使用红花、桃仁、马齿苋涂抹瘀斑。出院后第5天家访，发现患者瘀斑全部消退。

2 护理

2.1 瘀斑初期护理

瘀斑颜色鲜红期间，即瘀斑初期，使用赛肤润涂抹以保护皮肤，加用Ⅲ安尔碘消毒液止血。具体方法：Ⅲ安尔碘消毒液浸湿纱布(湿度以不滴水为宜)，将纱布外敷于皮下瘀斑处，敷药面积超过皮下瘀斑边缘2 cm以达到全部覆盖瘀斑。外层再用无菌干纱布覆盖，然后妥善固定。纱布干燥后，取下纱布，在患者瘀斑处涂抹赛肤润保护皮肤。赛肤润富含脂肪酸脂，可在皮肤表面形成一层脂质保护膜，又可以提高受压部位血氧分压，从而有效改善微循环[7]。Kumar等[9]早在2006年报道了口腔拔牙后用碘伏灌注具有良好的止血疗效。碘伏因含有聚乙烯吡咯烷酮，这种物质具有解毒、止血等作用[10]。此期护理重点为保护皮肤和有效止血，控制瘀斑加重。例1患者经上述护理后第2天皮肤颜色逐渐变为深红色，面积不再扩大。例2患者经上述护理后第4天颜色变为深红色，面积由50 cm×15 cm扩大为55 cm×20 cm，而后面积不再扩大。

2.2 瘀斑后期护理

瘀斑色转暗红，面积不再扩大，即瘀斑后期，改为活血化瘀治疗。瘀斑后期，2例患者均改为活血化瘀治疗。具体方法为：将红花20 g、桃仁20 g、马齿苋20 g加入200 mL水，煮开后小火浓煎20 min，取薄纱布吸取浸透，覆盖在瘀斑处，纱布超过瘀斑边缘2 cm 以达到全部覆盖瘀斑。并给予保鲜膜外覆盖，加用神灯照射20~30 min，以利于瘀斑吸收，照射结束后取下纱布，1次/天。红花与桃仁均为活血祛瘀的作用。两者为相须配伍，同时应用于患者，可以加强治疗的效果[6]。马齿苋具有散血消肿功效，与桃仁、红花合用，可有效治疗瘀斑或血肿。例1患者使用上述处理后第3天瘀斑消退。例2患者使用上述处理后第2天血肿明显消退，第7天患者瘀斑明显消退，面积约为15 cm×4 cm，瘀斑颜色变浅，12天后瘀斑完全消退。

2.3 药物管理

2例患者均使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，甲泼尼龙抗炎，氨茶碱解痉平喘，氨溴索化痰，低分子肝素钠针。例2因为存在右下肢静脉血栓同时也使用了红花黄色素针和口服华法林。低分子肝素钠针为抗凝药物、华法林为抗血小板聚集药，红花黄色素为活血祛瘀药，增加瘀斑的出现并影响了其消退。另外，有研究指出[11]，头孢哌酮、氨溴索、溴己新药物均可导致患者血小板的降低。2例患者的治疗方案几乎相似，例1使用溴己新化痰，例2使用氨溴索化痰。2例患者治疗期间均用过头孢哌酮舒巴坦钠。例2患者在使用药物后5 天出现了血小板降低97×109/L。

Kapustnik等[12]学者也发现，急性加重期COPD合并原发性高血压患者以及单独急性加重期COPD患者血管内皮功能均有一定程度的紊乱，造成血管的透通性增加，血液自血管内外渗而致皮下出血形成瘀斑，急性加重期COPD合并原发性高血压患者紊乱程度重于单独急性加重期COPD。例1患者均为单独急性加重期COPD，例2患者急性加重期COPD伴有高血压，均加大了瘀斑出现的风险。

2例患者出现瘀斑后，护士向医生汇报病情、凝血功能指标以及给出药物使用建议。例1医嘱立即停止抗血小板药物氯吡格雷、抗凝药物低分子肝素钠针。例2医嘱立即停用抗血小板药物华法林、低分子肝素钠针、红花黄色素，停用头孢哌酮舒巴坦钠，换为莫西沙星抗感染。并给与输注悬浮红细胞治疗。例1患者瘀斑逐渐改善，5天后全部消退。例2患者在药物停用后第11天时，血小板计数逐渐恢复正常。瘀斑缩小到面积约为15 cm×4 cm，瘀斑颜色变浅。

2.4 密切监测出凝血检查指标

密切观察患者的出凝血指标：红细胞计数、血小板计数、血红蛋白含量、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原降解产物定量、D-二聚体含量等指标检查。对于COPD患者使用头孢哌酮、氨溴索、溴己新药物前需测定患者血常规及凝血四项。2例患者在药物使用前血小板计数均正常。例1患者入院时纤维蛋白原降解产物定量、D-二聚体含量增高，存在凝血功能亢进，因此使用低分子肝素钠针。血小板计数在入院时及治疗过程中变化不大。例2患者因存在右下肢深静脉血栓，使用了低分子肝素钠针、红花黄色素和华法林。在治疗第9天，即瘀斑出现后复查发现细胞计数降为2.36×1012/L、血小板降计数为68×109/L、血红蛋白降为69g/L，立即报告医生，遵医嘱停用药物低分子肝素钠针、红花黄色素和华法林。并给予输注悬浮红细胞，观察瘀斑改变情况，每日复测血常规和凝血四项。瘀斑出现第3天复查，红细胞计数、血小板计数、血红蛋白逐渐提升，出血得到控制。之后每间隔3天复查1次，瘀斑出现后第11天，患者的红细胞计数、血小板计数、血红蛋白含量恢复正常。通过本组2例总结，在对急性加重期COPD患者进行治疗，使用头孢哌酮、氨溴索、溴己新药物期间，尤其是加用抗血小板聚集、抗凝或活血化瘀药物时，至少每3天检测1次血常规和凝血四项检测。

2.5 心理护理

急性加重期COPD患者多为老年患者，加之伴有因喘息、气促引起的呼吸困难，因此大面积的瘀斑不仅给患者带来精神上的恐慌，也会因精神紧张而加重呼吸困难，影响患者康复。例1患者在瘀斑出现当日即表示焦虑，例2患者在瘀斑面积扩大为55 cm×20 cm，且颜色变为深红色时，出现了焦虑情绪。护士向患者解释出现瘀斑原因，告知患者由于血管损伤引起的瘀斑，通过治疗可消退。每天每班责任护士查看患者瘀斑情况，期间观察患者心理状况，为患者抽取动脉血气或静脉抽血时，嘱患者在穿刺后，屏住呼吸，拔针后再正常呼吸，需要摒弃的时间仅几秒，目的为防止呼吸运动引起身体浮动，而造成针尖滑动损伤血管[13]。经心理护理，2例患者在瘀斑颜色变浅时，焦虑症状均消失。