张惠珏，袁宏伟

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

心悸病名首见于汉代张仲景《伤寒论》，称之为“心动悸”“心下悸”及“惊悸”等，指心气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞致心神失养，出现心中悸动不安甚则不能自主，常伴有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕等症状，现代医学中各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动以及心功能不全等，均属“心悸”范畴[1]。炙甘草汤为《伤寒论》中治疗心动悸、脉结代的名方，生脉散治疗气阴两虚证，临床也常用于治疗冠心病、心律不齐等属气阴两虚者。现将笔者跟师学习中相关典型病案2则介绍如下。

案1患者肖某，女，49岁，主因“心悸间断发作10年，加重1周”就诊。

患者自诉10年前曾因心悸频发，伴胸闷气短，下肢水肿，于当地医院住院治疗，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴关闭不全”，予强心利尿等治疗后好转出院，出院后间断服用强心利尿药，心悸胸闷症状时有反复，曾多次住院治疗。就诊前1周，患者无明显诱因出现心悸症状加重，胸闷气短，动则尤甚，不能平卧，休息后稍有缓解，口干不欲饮，倦怠乏力，少气懒言，面色少华，恶寒无发热，腹胀腹痛，形寒肢冷，下肢水肿，寐差，纳可，小便量少，大便2日未行。舌质淡暗，苔薄白，脉细数无力。

查体：心率98次/分，律不齐，心尖部可闻及收缩期及舒张期杂音，双下肢水肿(++)。

西医诊断为：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全。中医诊断为：心悸，辨证属心血不足，心脉失养证。治以补血养心，益气安神，方用炙甘草汤加减，处方如下：炙甘草10g，桂枝 6g，生姜 10g，麦冬 15g，酸枣仁 10g，西洋参 6g，生地 20g，葶苈子 10g(包煎 )，茯苓 10g，猪苓 10g，防己 10g，益智仁15g。共5剂，每日1剂，300mL水煎服，分2次早晚饭后温服。

二诊：患者诉心悸气短症状显著减轻，小便量增多，下肢水肿(+-)，手足四末微凉，无明显腹胀，偶咳吐涎沫，睡眠情况改善，舌淡红，少许白苔，脉细弱。原方生姜加至20g，加干姜10g以温阳利水，加瓜蒌皮10g、枳壳15g以宽胸化痰。继服7剂。两周后随访，患者诉心悸缓解未复发，双下肢无水肿，心功能改善，可下床行走，可平卧，自觉气力增加。

按：中医理论体系中并无风湿性心脏病这一病名，但其临床表现有心悸，气虚，头晕乏力，不能耐劳，呼吸因难，甚则颈静脉怒张、肝脾肿大，下肢浮肿，渴饮尿少等，从病名上，归属于“心悸”“气喘”“怔仲”“痰饮”“水肿”等证型范畴[2]。清代张璐记载：“心不惕惕然跳，筑筑然动，怔怔忡忡，本无所悸，自心动而不宁，即所谓悸也。”《医学入门》指出：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”，认为心气不足、心血亏虚为心悸病因。炙甘草汤主治心动悸、脉结代，本案患者虽无结代脉，但证属心悸，脉细数无力，属虚证，也属于炙甘草汤证。方中炙甘草补气益心，生地滋阴补血养心，二者合用益气养血；西洋参益心气，补脾气，较人参比兼能补阴而不助热，更适合非救脱的补益元气，以酸枣仁代替麻仁，配伍麦冬，养心安神，养心血，滋心阴，充心脉；佐以桂枝、生姜辛行温通，温心阳，滋而不腻；猪苓、茯苓、防己、葶厉子利水渗湿消水肿，防己尤宜于下肢水肿、小便不利者；益智仁暖肾温脾，与生姜等同用治疗脾胃虚寒，脘腹冷痛。辨证准确，用药得当，患者服药后症状好转，生活质量改善。

案2患者杨某，女，56岁，主因“间断心悸2月余，加重伴头晕3天”就诊。

患者自诉间断心悸不适2月余，心慌气短，无明显胸闷憋气，每于活动后频发，休息后可缓解，3天前因情绪激动后心悸发作次数增多，伴头晕，心烦口渴，时有汗出，纳少，寐差，小便短赤，大便干，舌暗红少苔，脉弦。既往冠心病病史3年，未系统用药，高血压病史5年，规律服用络活喜等降压药，近期未监测血压。

查体：心率105次/分，律不齐，血压155/90mmHg，心电图示：1、室性期前收缩；2、ST-T段改变。

西医诊断为：冠心病、心律失常、高血压病，中医诊断为心悸，辨证属气阴两虚证。治以益气养阴，平肝潜阳，方用生脉散加味，处方如下：天麻 10g，白芍 15 g，钩藤 12g，茯苓 15g，西洋参 10g，麦冬 15g，当归 15g，五味子 12g，柏子仁 10g，酸枣仁10g，栀子10g，黄芩 10g。共7剂，每日1剂，300mL水煎服，分两次早晚饭后温服。

二诊：病人诉心悸症状发作次数减少，头晕汗出稍有好转，纳少，不欲饮食，大便1日1-2次，稍有便溏，入睡困难，夜间多梦，舌淡红，苔白，脉弦滑，血压135/95mmHg，心率89次/分，心电图示心肌缺血，偶发室早。前方去栀子、黄芩苦寒之品，加白术10g、砂仁6g后下以益气健脾，促进食欲，远志15g、合欢花10g以增强原方养心安神之效，再服7剂。

三诊：患者诉心悸症状基本消失，头晕较前大有好转，无明显汗出，睡眠情况好转，纳可，舌淡，少苔，脉弦。原方不变再服7剂。后随访心悸头晕等症未复发。

按：该患者属心气阴两虚，心气不足则心慌气短，心血不足，不能濡养心脉则心悸失眠，心失滋养，搏动紊乱，加之肝阳上亢，肝火内扰，故头晕，故治应益气养阴，平肝潜阳，主方用生脉散加味。生脉散最早出现于张元素《医学启源》[3]“麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉气欲绝，加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足”。古代多用于治疗暑月热伤元气，症见汗多、短气、眼黑、肢体痿软等，如李东垣在《内外伤辨惑论》中所述“圣人立法，夏月宜补者，补天真元气，非补热火也，夏食寒者，是故以人参之甘补气，麦门冬苦寒热泻补水之源，五味子之酸清肃燥金，名曰生脉”[4]，现代则常用于治疗心血管疾病。生脉散益心气，敛心阴止汗，人参性味甘温，该患者属阴虚有热，故用西洋参代替，其药性甘凉，补心气养心阴，麦冬甘寒，养阴清热生津，二者合用可加强益气养阴之功效；五味子敛阴止汗，三药合用，一补一润一敛，益气养阴，敛阴止汗，汗止阴存；天麻、钩藤平抑肝阳、清心包之火，泻肝经之热；茯苓宁心安神，柏子仁与酸枣仁皆味甘性平和，主入心经，均养心安神、止汗生津，其中柏子仁质润可治便秘，酸枣仁味酸长于止汗，各显其彰；白芍敛阴止汗，可治阴虚盗汗，且养血敛阴，抑肝阳，与当归合用，补血养血；栀子、黄芩清肝泻火，以折其亢阳。

现代药理学研究表明，生脉散中人参、麦冬可促进儿茶酚胺的释放，延长绝对不应期，抑制异位起搏点，消除折返，控制室性早搏，可增加心肌与膈肌收缩力，改善心肌缺血，提高缺血心肌耐受力，还具有抗氧自由基和抗脂过氧化的作用，能降低心肌糖原代谢，增加心肌能量供给；五味子能增强机体对非特异性刺激的防御能力，有增强肾上腺皮质功能及促进免疫功能的作用，对氧自由基的损伤具有拮抗作用。由此可见生脉散可降低心肌耗氧量，增强心肌收缩力，保护缺血、损伤、坏死心肌，通过改善血流动力学，提高机体免疫功能，调节交感神经与迷走神经之间的平衡，有效缓解心律失常症状[5]。炙甘草汤中主要药物生地黄有镇静降压、抗炎、强心利尿作用，具有增强机体免疫力的功能；麦冬可提高机体抗缺氧能力，增加冠脉血流，抗心律失常及改善心功能；党参能双向调节血压、神经，具有抗缺氧功能；阿胶补血作用显著，其疗效甚至优于口服补铁药物；炙甘草具有显著的抗心律失常作用[6]。炙甘草汤的提取物对心肌细胞膜的钠离子通道起抑制作用，减少钙离子内流，增加钾离子外流，阻滞β受体激动，抑制交感神经兴奋，具有抗心律失常作用，对改善各种伴随症状有明显优势；能有效降低心腔内异位起搏点的兴奋性，调节心肌细胞的电传导功能，并能抑制心脏重构，双向调节心脏的各种心律失常[7]。

心悸根据病情的轻重，又有惊悸、怔忡之分，病情较轻者为惊悸，常有外因诱发，时作时止；病情较重者为怔忡，常无明显诱因，持续存在。汉代张仲景在《金匮要略》“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”篇中，首次提出“惊悸”一词，“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，宋代严用和在《济生方·惊悸怔忡健忘门》中提出“怔忡”病名，“夫怔忡者，此心血不足也。盖心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富则心君自安矣。多因汲汲富贵，戚戚贫贱，又思所爱，触事不意，真心虚耗，心帝失辅，惭成怔忡，怔忡不已，变生诸证，……皆心病之贫”[8]。心悸病机多为本虚标实，气血阴阳亏虚为其本，正虚基础上又可兼见痰饮、火热、血瘀等邪实。本文中生脉散与炙甘草汤均有补气养阴功效，两者均针对脉虚气弱之症，生脉散主升脉中之气[9]，但生脉散因配伍五味子，长于敛肺止咳，偏于清补，除此之外临床常用于治疗急性心肌梗死、心源性休克、中毒性休克、失血性休克及冠心病、内分泌失调等病属气阴两虚者，炙甘草汤则偏于温补，益气养阴作用更强，重在治本，阴虚内热者不宜，临床运用可对比斟酌选用。