姜璐 徐瑞 韩年华 王维平

血液透析是有效延缓终末期肾脏疾病（endstage renal disease，ESRD）患者病情进展的治疗方法，但患者死亡率仍较高。心血管疾病目前是血液透析患者主要的死亡原因，而血液透析中血压变异性（blood pressure variability,BPV）也参与了心血管疾病的发生，透析过程中BPV 升高增加了患者全因死亡风险。此外，ESRD患者还受到其他症状的困扰，透析后疲劳感（postdialysis fatigue，PDF）即是常见的症状之一，影响患者生活质量，然而国内外学者对PDF 的关注较少，且多数关注尿毒症状态整体的疲乏。1996年Sklar 首先提出了PDF 概念，将其表述为透析治疗后出现的疲劳感或筋疲力尽的感觉，休息或睡眠后可恢复[1]，它不同于由尿毒症本身引起的疲乏无力感。本研究分析维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者血液透析过程中BPV 发生的影响因素及其与PDF 的关系，为制定临床干预措施提供一定的参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2019年3～10月在我院血液净化中心行血液透析治疗的MHD患者，入选标准：①接受血液透析治疗大于3个月；②年龄18～75岁；③无急性心血管事件、急性脑血管病等。排除标准：①存在慢性疲劳状态患者；②存在语言、听力障碍，或有精神障碍等影响问卷调查的患者；③心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）患者。共入选220例MHD患者，其中男130例，女90例，年龄25～72岁，平均（49.23±11.42）岁。原发病包括：慢性肾炎109例，糖尿病肾病49例，多囊肾病15例，高血压肾病10例，痛风性肾病5例，狼疮性肾炎4例，梗阻性肾病4例，其他24例。

1.2 方法

1.2.1 透析治疗方法所有患者每周3次血液透析，每次4h，采用低分子肝素抗凝，血流量200～250ml/min，透析器为聚砜膜，面积1.8m2。

1.2.2 BPV的测定 对入选患者采用欧姆龙电子血压计测量肱动脉血压，记录透析前30min、上机后30min、1h、1.5h、2h、2.5h、3h、3.5h、4h及下机后30min 共10次血压，计算收缩压、舒张压的平均值和标准差，计算变异系数（coefficient of variation，CV），CV=标准差/平均值，连续收集每例患者2 周透析过程中的数据并取CV 的平均值作为该患者的BPV值。

1.2.3 PDF问卷调查 采用慢性病治疗功能评估-疲劳量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，FACIT-F）对MHD患者疲劳症状进行测量。此量表共有13个条目，包括身体疲乏、功能疲乏、情绪疲乏和疲乏的社会后果情况等，每个条目分为0～4 共5级，0代表一点也不，4代表非常，总分52分，分数越高，表明患者的疲乏程度越重。王思远等[2]在维持性血液透析患者中的研究显示，中文版FACIT-F的克伦巴赫α系数（cronbach α）为0.929，具有良好的信效度，适合运用于国内MHD患者。根据疲劳评分的四分位间距（interquartile range），四分位（1/4，2/4，3/4）为12分，21分，31分，FACIT-F 评分＜12分者为无疲劳，12～ 21分者为轻度疲劳，22～31分者为中度疲劳，≥31分者为重度疲劳。

1.2.4 临床指标测定 测定患者透析前血常规、肝肾功能、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、甲状旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）、电解质，超滤率（超滤量/干体质量×100%）、尿素清除指数（Kt/v）。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用频数和百分比表示，比较采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，BPV和疲劳度总分与各临床指标采用Spearman 相关分析，采用后退法多因素Logistic回归分析PDF 的独立危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标比较220例患者FACIT-F评分为5～46分，无PDF组（FACIT-F 评分＜12分）120例，PDF组（FACIT-F评分≥12分）100例。两组间患者年龄、性别、糖尿病患病率、Kt/v、白蛋白、总胆固醇、尿素、肌酐和血钙水平差异无统计学意义（P＞0.05），PDF组透析龄、超滤率、收缩压和舒张压BPV、甘油三酯、血磷、logPTH 及CRP 均高于无PDF组，而血红蛋白低于无PDF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 BPV和PDF与临床指标的相关分析相关分析显示，收缩压/舒张压BPV 分别与超滤率、糖尿病患病率、CRP 呈正相关（r=0.3627/0.3978,0.2984/0.3045，0.3102/0.4113，P＜0.05），与血红蛋白、钙、磷、总胆固醇、甘油三酯、白蛋白、logPTH、Kt/v、尿素和肌酐无相关性（P＞0.05）；PDF总分与收缩压/舒张压BPV和CRP 及甘油三酯呈正相关（r=0.2653/0.3230，0.2781，0.3216，P＜0.05），与血红蛋白、糖尿病患病率、钙、磷、总胆固醇、白蛋白、logPTH、Kt/v、尿素和肌酐无相关性（P＞0.05）。

2.3 MHD患者PDF的危险因素分析以MHD患者是否存在PDF 作为因变量，将性别、年龄、透析龄、收缩压/舒张压BPV、超滤率及生化指标、logPTH、CRP 等作为自变量，进行Logistic 多因素回归分析，结果显示，收缩压/舒张压BPV、甘油三酯和CRP 水平的升高是发生PDF 的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1 无PDF组和PDF组临床指标比较

表2 PDF相关危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

BPV指一定时间内血压的波动，按透析前后可以分为透析过程中（短期）BPV 及透析间期（长期）BPV，血压变异性与心脏瓣膜钙化密切相关，糖尿病透析患者血压变异性更明显，血管钙化更早、更重[3]。BPV可直接损伤血管内皮细胞，触发动脉粥样硬化并可导致心脑血管事件发生。MHD患者BPV 较非透析人群更为复杂，与容量负荷改变、血管钙化等因素相关，尤其在透析过程中溶质与水的清除、血浆渗透压的波动变化；另外，慢性肾脏病（CKD）患者睡眠质量受损可导致BPV 增加，可能影响其病情进展并使预后恶化[4]；而透析本身对降压药物的清除也增加了BPV 的波动。有研究显示[5～7]，透析间期收缩压BPV 与全因死亡率较高相关，而短期透析内BPV和长期透析中BPV 未发现这种相关性，短期BPV可能是促进血液透析患者不良心血管状况的中介。也有研究表明短期BPV 与血液透析患者心血管死亡风险增加独立相关[8]。

血液透析患者的疲乏可分为两种，一种是透析后疲乏，即本研究所指的PDF，指透析后发生的疲乏，需要几小时的睡眠或休息来恢复，之后可以恢复到透析前的状态；另一种是持续性慢性疲乏状态，与尿毒症本身有关。PDF 是MHD患者常见临床表现之一，但目前对其研究较少，多数研究聚焦于ESRD 导致的整体疲劳状态，并未区分透析治疗引起的PDF 抑或本身疾病的慢性长期状态，为此，本研究针对PDF 进行相关研究。PDF 发生的具体机制目前尚不清楚，可能与透析过程中尿素、肌酐等溶质被快速清除，导致血浆渗透压下降有关，另外，炎症因子如白介素1、肿瘤坏死因子等释放亦可引起PDF。

目前很少有研究关注MHD患者透析中BPV与PDF的关系，因此本研究观察MHD患者透析过程中BPV 的变化，分析其相关因素，并探讨其与PDF 的关系。本研究根据疲劳量表FACIT-F 评分将MHD患者分为无PDF组和PDF组，结果显示PDF组透析龄、超滤率、收缩压和舒张压BPV、甘油三酯、血磷、logPTH 及CRP 均高于无PDF组，而血红蛋白低于无PDF组。说明随着透析龄延长以及超滤量过大、贫血、高甘油三酯和慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）易引发PDF；另外，本研究发现有PDF 患者的收缩压/舒张压BPV 均高于无PDF 者，PDF 程度与BPV、CRP 及甘油三酯呈正相关，收缩压/舒张压BPV 分别与超滤率、糖尿病患病率、CRP 呈正相关，说明超滤率过高、炎症及糖尿病会使BPV 增大，而后者又与PDF 密切相关。进一步多因素Logistic回归分析显示，BPV、CRP 及甘油三酯是PDF 发生的危险因素。我们认为炎症反应可能是BPV 与PDF 两者之间相关的核心机制，炎症因子（如CRP）增加，参与全身炎症反应并损伤血管内皮细胞，增加动脉血管损伤，影响血压的波动性，使BPV 增大[9，10]；而BPV 增大本身亦会导致血管内皮细胞受损，脑血管水肿、渗出增加，BPV 还会促进炎症反应，加上透析过程中血浆渗透压的改变，导致PDF 的发生；另一方面，BPV 会通过增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，促进心血管细胞肥大，造成左心室肥厚[11]，从而引起心功能不全，促进PDF 的发生。

总之，MHD患者BPV 涉及多因素作用，与炎症反应、透析中超滤率过高密切相关，从而诱发PDF症状，通过采取切实可行的措施改善炎症状态、降低BPV，继而减少心血管事件发生、改善PDF 症状，这可能有利于改善MHD患者的临床预后，减少并发症的发生。