洪天祥，白忠

(昆明医科大学第二附属医院耳鼻喉科，云南 昆明 650101)

1 前庭系统

人体维持平衡需要前庭系统、本体感觉系统和视觉系统的共同作用，其中，前庭系统起着主导作用，前庭系统包括外周感受器、传入神经、前庭神经核、传出神经和效应器五部分，其中，以前庭神经核为界，分为中枢前庭和外周前庭。外周前庭存在于内耳中，半规管、球囊、椭圆囊便是其重要的组成部分。

前庭系统是人体感知平衡的精密系统，参与了认知、记忆等过程。前庭系统功能障碍时，前庭感觉与来自本体感觉以及视觉不同步，产生运动错觉，这就是眩晕产生的原因[1]。研究表明前庭障碍患者会产生认知缺陷，并伴有焦虑和抑郁[2]。患者长期受身体、心理双重打击，会呈现为严重社会行为障碍[3]。

2 良性阵发性位置性眩晕

2.1 良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是典型的外周前庭障碍疾病，是以头位改变所诱发的、反复发作的短暂眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周前庭病变。具有自限性[4]。

2.2 病因

研究表明，BPPV发生与性别年龄相关，以女性多见，BPPV的年发病率为 (10.7～600) /10万，而且40岁以上人群发病率明显增加[5]。在为期3年的多因素Logistic回归分析显示，BPPV的发病与头部外伤、耳部疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、骨质疏松、吸烟及焦虑相关[6]。新近研究表明雌激素[7]、维生素D[8]、尿酸[9]可能是BPPV的危险因素。

2.3 病理生理学

在过去的40年中，我们对BPPV病理生理机制的理解已经有了很大的发展。最初的病理生理机制是由Harold Schuknecht提出的，他利用显微镜照相技术，发现附着于壶腹嵴帽上的嗜碱性颗粒。目前理论普遍认为，BPPV是耳石脱落至半规管内所致。公认的学说为以下两种：

(1)管结石症：头部在受累半规管的平面运动后，耳石受重力影响，带动内淋巴液流动，壶腹嵴顶发生偏移诱发电活动，从而引起位置性眩晕和眼震。

(2)嵴帽结石症：此型较少见，是由于耳石黏附于半规管壶腹嵴帽，使其对重力较为敏感，头位变动易诱发位置性眩晕和眼震[10]。

以上两种学说都基于耳石脱落。Gacek研究分析耳石脱落是正常的退化现象，该现象可能与半规管内耳石器抑制机制的缺乏相关[11]。

从BPPV的病理生学基础来说，半规管功能与BPPV的发生发展关系密切。根据受累半规管不同，BPPV分为前半规管型、后半规管型、水平半规管型及混合型，其中发病率最高的是后半规管。

2.4 目前对于BPPV最有效的治疗方法是复位，可通过手法或机器进行，手法复位是在半规管结石理论上提出的，已被美国耳鼻喉咽喉头颈外科学BPPV诊疗指南推荐为BPPV的首选治疗方法[12]。不同分型的BPPV复位方式有差异，后半规管通常采用Semont手法或Epley手法；水平半规管则采用翻滚复位法或Gufoni手法；而较少见的前半规管采用Yacovino手法或反向Epley手法，正确的复位方法能够快速有效将移出的耳石通过特定角度的头位改变重新送回前庭，从而改善眩晕症状，减轻患者痛苦，该法易于操作，费用较低，患者容易配合，因此在临床被广泛应用。除此之外，可辅以营养神经治疗，如甲钴胺；改善耳部微循环的药物，如甲磺酸倍他司汀及银杏叶提取物；前庭抑制剂，如地西泮、苯海拉明；中医针灸；前庭康复等多种手段提高疗效，减少复发。对于顽固性BPPV，可采用外科手术治疗，如后壶腹神经切断术、半规管填塞术，但手术治疗技术难度大，存在导致听力下降等风险，故常列为最后考虑的疗法。

3 前庭功能检查与冷热实验

3.1 前庭功能检查

前庭功能检查是通过特定的仪器和方法，产生自发或诱发的眩晕和眼震，对前庭系统功能进行定性或定量评估，有助于明确病变部位、性质和程度，是眩晕、平衡障碍等疾病诊治的必要手段[13]。前庭功能检查可为眩晕症诊断提供依据，价值显著[14]。

基本的前庭功能检查包括定标测试、自发和凝视性眼震、视跟踪眼动、位置试验、冷热试验、旋转试验，另外，还包括一些目前应用少，选择性低的检查，如前庭诱发肌源性电位、视频头脉冲试验[15]。

3.2 冷热试验(Hallpike caloric test)

背景：冷热试验是由Robert Bárány在1907年首先提出的，他描述了冷热试验的方法与机制。20世纪40年代早期，双温试验逐渐走进临床诊所，这项检查为众人所知主要来源于Fitzgerald&Hallpike (1942) 的研究成果。

神经通路：前庭眼动射，是前庭受刺激后诱发的眼球运动，目的是产生与头转动方向相反的眼动，以维持视网膜成像的稳定，前庭眼动性眼震异常一般提示外周前庭功能障碍。

机制与原理：即以不同温度的水或气分别刺激两侧迷路，温度变化引起内淋巴密度变化，重力作用下形成内淋巴液流动，作用于壶腹嵴顶而诱发眼震。曾经也有学者指出另一个次要的机制是不依靠重力，认为前庭神经本身的受温度刺激有关[16]。冷热试验目前仍然是确定迷路反应最有用的实验室检查，针对成人而言，目前推荐的灌注顺序为先热刺激，再冷刺激[17]。早期多用冷热水进行试验，后逐步改进为冷热气试验，冷热气可以用于冷热水试验禁忌的患者，如外耳道炎、鼓膜穿孔或耳部手术后的患者[18]，且气的舒适度比水好，相关学者研究表明多名正常人在冷热水试验后眩晕感或头昏感持续1～24小时，而冷热气试验引起眩晕不适仅持续数分钟至半小时[19]。

评价冷热试验的参数有：

(1)半规管轻瘫canal paresis (CP)：分别刺激两侧迷路引起的两侧眼震慢相速度之差与之和的百分比。正常不大于25%。CP=((RW+RC) - (LW+LC)) / ((RW+RC) + (LW+LC)) ×100%，其中RW、RC、LW、LC分别为右耳热刺激、右耳冷刺激、左耳热刺激和左耳冷刺激内耳时最强反应期的眼震慢相速度均值。CP增大常见于双侧前庭功能不对称，可见于一侧外周受损或双侧外周不对称性受损。

(2)优势偏向directional preponderance (DP)：左、右方向眼震慢相速度之差与之和的百分比。正常不大于30%，增大常提示前庭双向反应不对称，一般多伴有自发眼震存在，可见于外周或中枢病变。但此参数呈动态变化，评判价值存在争议[20]。

(3)固视抑制：即中枢抑制凝视抑制或，指在眼震极盛期进行固视。关于该指数的正常范围尚没有达成一致。对于正常人和有前庭周围性疾病的患者，通常低于50%。如果超过这个数值，需怀疑中枢性疾病[17]。

根据以上三个参数代表的不同意义，最能反应半规管功能的便是CP值。

原发性BPPV患者的双温试验临床特点一直都存在争议。由于解剖因素，一般认为该试验主要反映水平半规管的功能[21]，但Aw曾研究表明，垂直半规管也受冷热试验影响，推测可能与三个半规管内淋巴相通相关，也可能是前庭上下神经间电信号互传的结果[22]。

唐小武等人曾研究水平半规管BPPV患者在复位之后，前庭功能恢复到患病前水平。表明BPPV患者的前庭功能改变是暂时的，具有可逆性。但存在大量文献证明BPPV患者复位后冷热试验仍会有异常[23]，且有文献报道[24]，BPPV 患者 CP 可发生于病变的同侧、对侧或双侧，提示冷热试验异常不仅受耳石影响，还可能由于前庭系统存在更广泛的病变。也为临床提供的这样的思路：对于BPPV 患者来说，比较耳石复位前后CP值可进一步证实耳石是否为影响半规管功能的单一因素，也可以大胆猜想：耳石脱落是前庭系统病变的结果，所以耳石复位后，前庭系统本身的病变没有得到解决，那么耳石复位在本质上来说是否真正让BPPV的前庭功能恢复正常，有待进一步研究。

冷热试验对BPPV的诊断及预后价值显著。李代波等人研究表明部分BPPV患者的冷热试验存在异常，且病程长的患者更容易发生CP[25]。Bi，Jingtao等人证明CP异常的患者更容易复发，应强调冷热试验在BPPV患者的治疗计划和预测复发中的价值[26]。相关研究指出眩晕患者在急性发作后2 周，对前庭诱发性试验能够耐受，此阶段进行前庭功能检查，可以获得更多的阳性结果。为我们提供了冷热试验检出阳性的最佳时期[27]。

4 总结

前庭疾病的发病与前庭检查之间存在复杂联系，前庭功能检查不仅可以帮助患者缓解眩晕等自主症状，还能明确原发疾病以及进行更精准的治疗。目前国内对BPPV前庭功能的检测研究不多，冷热试验作为前庭功能检查中比较经典的一项，具有易操作，较便宜等特点，研究BPPV的患者冷热试验的相关检测数据，可为BPPV的诊断及预后提供有效的依据，对BPPV患者的前庭功能产生新的认知，故亟待耳鼻喉科医生提供多中心的研究结果来证明此相关性，为BPPV患者的诊断和治疗带来福音。