刘一晗 杨琳琳

(陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

血管性帕金森综合征是一种由脑血管缺血、脑白质病变、基底节缺血等引起的具有帕金森病表现的一种综合征，其显著特征是双下肢对称性的步态障碍，肌强直、震颤、姿势不稳等也较为常见，同时还可出现认知水平下降等，其症状缓慢进行性加重，严重影响患者生活质量。临床多以左旋多巴制剂治疗，多数患者症状缓解不明显。目前大多数学者认为，血管性帕金森综合征与帕金森病在中医方面有共同的病因病机，采用中医辨证论治、个体化治疗具有优势[1]。

王晓燕，陕西中医药大学教授，硕士研究生导师，西安市中医医院副院长，脑病学科带头人，主任医师，陕西省名中医，西安市首届名中医，从事临床工作30余年，治疗内科杂病经验丰富，临证善用“气一元论”理论，形成了独特的见解。王晓燕在治疗血管性帕金森综合征的过程中善用“中气”“气一元论”理论，认为血管性帕金森综合征主要是由脾胃枢转失司，元阴元阳不足，肝气郁结，横逆犯脾导致风动所致，善用大剂量生黄芪、白术、山药等厚土气，振复脾胃之机，恢复土载木的功能，取得了良好的临床效果。现将王晓燕基于“中气”理论治疗血管性帕金森综合征经验介绍如下。

1 “中气”理论

1.1 中气本身—中气如轴，四维如轮 清·黄元御《四圣心源》载“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。讨论“中气”首先要了解“气一元论”和黄元御的“一气周流”理论[2-5]，这两者并非只是一个枯燥的理论模型，它是一个真实的境界，是对天人合一整体观念的真实描述，与中医学的基本理论特点相契合。黄元御认为，人体的一气周流是如环无端的，人体内的各种气，无论是肝气、肾气或是肺气等，其本质上是一气，即元气，因此李可说：“六气为一气之变现，先天肾气与后天胃气互为其根。”[6]《易·系辞》中说：“易有太极，是生两仪。”这一气就像太极的阴阳鱼一样，动而生阳，静而生阴，阴阳相交，互为其根，密切联系。这一气若是分为5个方面就是五脏之气，分为12个方面就是十二经脉之气，这一气既可无限细分，又可合而为一，阴阳之气、营卫气血之气、三焦之气、经络之气等均为这一气在不同部位或不同方面的体现。黄元御的“中气”理论是《四圣心源》的核心内容，也是“一气周流”理论的核心，中气如轴，四维如轮，轴不运则轮不转。《四圣心源》道：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降，升降之权则在阴阳之交，是为中气。”太阴己土之阴与阳明戊土之阳的升降相交运动就是中气的运动[7-8]。“中气”简单来说就是脾胃之气，脾胃之气之所以称为 “中气”，不仅是因为中气居于中土脾胃，还因为中气在人体这个“圆运动”中起到斡旋运转的功能。黄元御对此作出了解释，脾气一升，肝肾也随之而升，因此水木不郁，肝的疏泄功能和肾的气化功能也就正常；阳明胃降则心、肺、大肠也随之而降，因而金火不滞，心火下降，下温肾水，则肾水不寒，肾水上升，上济心火，则心火不亢，心肾相交，水火既济。常人肾水温而不寒，心火清而不燥，均是因为中气的枢轴运转功能正常。

1.2 中气所在—人身无处不中气 李可提出“人身无处不中气”[9]，是指中气存在并影响着人体的各个方面，土能生万物，无土不成世界。《伤寒论》载：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”脾胃为后天之本，有胃气则生，无胃气则死，有一分胃气，便有一线生机，中气是人们认识生命和疾病发生发展规律的重要方面。

中气是气血阴阳之本，中气升降，以生阴阳，阳明右降而化气，太阴左升而生血。中土脾胃之气斡旋，带动四维轮转，推动少阴肾之气化，使乙木升举有力而不至于下陷，助化清阳。阳位于上，从上自右路降，化为浊阴，清阳上生于木火，浊阴下藏于金水，经中气轮转，各在其本位[10-11]。

中气与水、火、金、木四象有着密切联系，并在四维轮转中起着极为重要的作用。水居于下而火居于上，木居于左而金居于右，脾胃中土居中，斡旋左右，燮理上下，而使“圆运动”升降有序，轮转有度，四象各在其本位[12]。水、火、金、木这四象分开来说，每一象又是一个平衡状态，东方乙木升而甲木降，南方丙火升而丁火降，西方庚金升而辛金降，北方癸水升而壬水降，这四象自身的升降平衡亦依赖于中气的升降运转，中气不运，升降失衡而生百病，中气一运，四象各自升降有序，百病可平[13]。由此可见，人体各种生命活动的正常运行都离不开中气的运转，即“人身无处不中气”。

1.3 阳明降机 阳明降机立足于人身之气运行规律先降后升，与运气学说中主气规律一致。彭子益在其《圆运动的古中医学》言“中气居于沉浮升降之中，中气之成，在升降浮沉之后。而中气之用，皆寓于沉浮升降之间，升者，使沉的不可以再沉，降者，使浮者不可以再浮”[14-15]。阳明之气不降，四象之气升降逆乱。升降二气相互缠绕不息，推动生命的“圆运动”。吕英所提出的“阳明阖则坎水足”也是基于这一生命规律[9]。一日之中，阳明对应的是正午，根据阴阳消长平衡的规律，此时阳的力量最大，是盛极之阳，正午之后阳气开始收敛、下降，下归肾水而不至水浅、水寒。西方肺、胃、大肠的右降功能也是阳明降机的体现，脾胃中气如轴，轴运轮转，轴不运则轮停，因此阳明胃气一降，诸气皆降，自然界中的生长化收藏也是这一规律。

1.4 阳明之燥不敌太阴之湿 《四圣心源》云：“阳明之燥不敌太阴之湿……十人之中，湿居八九而不止也。”阳明燥热产生的最根本原因是太阴脾湿，脾不升清。“足太阴脾以湿土主令”(《四圣心源》)，脾阳衰微，运化失司，而生寒湿，寒湿又反过来困遏脾土，致脾不升清，中轴不运，失于转枢，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，而生百病。“足阳明胃从燥金化气”(《四圣心源》)，脾主升清，胃主降浊，太阴脾湿则中气不运，土壤板结，阳明降机受到影响，阳明之气难以透过板结的土壤下降到少阴坎卦，而生水寒。治疗上应先翻土中之湿，使土壤疏松透气，阳明之气才能下降。阳明燥热虽然也是病理状态，但其燥热之性并不是困遏中轴而影响中气运转，而是太阴之湿困遏脾土，脾升不足，中轴停运，进而产生阳明燥热。

所以黄元御提出“医家之药，首在中气”，中土之气不足时，不仅要培补中气，还要善于补火，土生于火而水可灭火，火衰则火不暖土，火盛则土燥，水盛则土湿，泻水补火，则脾土不湿，中气升降轮转，清浊复位。因此，在临证中不论是补火还是泻水，都应燥土，健运脾土运转之力，使脾土不湿。

2 病因病机及用药特点

血管性帕金森综合征属中医学“颤病”范畴，又名“振掉”“颤振”，主要是由于年老体虚、情志不畅、饮食失宜、劳逸失当等各种原因导致气血阴阳虚衰，久则肾精亏损，肝风内动，或气血虚衰，筋脉失养所致。《素问·至真要大论》载“诸风掉眩，皆属于肝”，说明本病总属于肝，肝主一身之筋，肝风内动，筋脉不能自持，引发肢体抖动。《素问·五常政大论》中又有“其病摇动”“掉眩颠疾”“振掉鼓栗”等描述，不但指出了颤病的病因、主症，还提出了本病属“风证”，与肝、肾相关。肝肾乙癸同源，精血互生，若肾虚髓减，水不涵木，则下虚而上摇。脾胃受损，中轴不运，痰湿内生，土不载木，亦可致木郁风动，或脾虚湿聚，痰饮内伏，痰动风生。

王晓燕认为，先天禀赋不足或后天失养，贪凉饮冷或久居寒湿，以致阳气受损，或忧思怨气伤脾，脾阳受损，日久伤肾，肾阳亏虚，肾水不温，火不暖土，而致脾衰更甚，化生水湿，肾气化失司，厥阴风木之气不升，郁而动风。所以，王晓燕认为，“风”是导致血管性帕金森综合征的主要因素，并在导致“风”的诸多原因中总结出3条病机线路。

2.1 中土受损，中轴不运 人过中年，脾胃功能渐衰，或长期饮食不节，碍胃伤脾，脾失健运，聚湿成痰，痰浊阻滞经络而致风动。脾胃中土居于中焦，是气血生化之源，阴阳升降之枢。太阴主升清，阳明主降浊，中土受损则太阴己土之气不升，阳明戊土之气不降，中土壅滞，气化不利，水盛而土湿。湿困脾土，中轴不运，乙木升发无力，郁而动风；脾胃中土受损，化源不足，气血亏虚，不能濡养筋脉，而致虚风内动，筋脉挛急，头摇肢颤。治病求因，应益气养血，濡养筋脉。脾胃为气血生化之源，脾胃已虚，又不能盲目填补气血，恐虚不受补，而同时又要振复中土之气，故可用建中汤类方等，再加大剂量黄芪(45～250 g)、白术(60～120 g)健中气，厚土气，恢复升脾降胃的中气斡旋之力。王晓燕认为，黄芪60 g为甲子之数，大于60 g具有定中轴、厚土气之力，还可以通里气，通过中气直达下焦。白术有益气健脾、滋液润便之效，通过太阴来调节阳明阖机。又气虚运化无力，聚湿成痰，王晓燕临证时善用生半夏(15～30 g)，生半夏为太阴阳明土之药，其味辛，有润的作用，开破力强，可疏松胶黏之土，使气血津液流通。还可加芥子、胆南星等化痰通络，开畅气机。肺主气，肝藏血，但总化于中气，阳明右降而化气，太阴左升而生血，临床上虽然不用纯补气血之剂，但是中轴一转，脾胃功能恢复，生化有力，并保持合理的生活习惯，也可使气血恢复，筋脉得到濡养，症状自然缓解。

2.2 元阴元阳不足 血管性帕金森综合征多见于中老年人，患者年老体衰，元阴、元阳俱不足，且多数有高血压、脑动脉粥样硬化、多发性脑梗死等病史。肾寓元阴元阳，元阳不足，火不暖土而生脾湿，土为湿困，太阴不升而乙木亦不升，郁而动风。火性属阳，而阳气根源于肾，升发于肝脾，肝脾下陷的根源在于土湿，土湿的原因在于水寒，水寒土湿，中轴不运，气机升降无权，金水不藏，脏气失调。底火不足，下焦阴寒内盛，双尺脉沉实，可用附子15～30 g，吴茱萸、沉香、砂仁、紫油肉桂各5 g，以温益元阳，温煦萌芽，温化寒湿。阳损及阴，元阴不足，精气衰减，肝肾亏虚，筋脉失于濡养，而不自主颤抖、肌强直、运动迟缓。治疗上要滋补肝肾，育阴熄风[16-17]。在临床上元阴元阳不足常同时出现，相互影响而生水浅、水寒，致龙雷火上燔，上扰清窍，则生心烦、情绪睡眠不佳，王晓燕常用引火汤、三才封髓丹等加减，以引火归元，潜阳封髓，使坎水足，木气得养。常用方药：熟地黄45～90 g,巴戟天15～30 g,麦冬15～30 g,茯苓15 g,五味子10～15 g,黄柏6～10 g,砂仁10～21 g,炙甘草15～30 g,怀牛膝15～30 g,炒白术30～45 g。若患者双尺脉芤，可用肾四味：补骨脂、枸杞子、淫羊藿、菟丝子各15～20 g以填补肾精，鼓舞肾气。

2.3 肝气郁结，横逆犯脾 情志不畅，肝气郁结日久，厥阴风木不升，横克脾土，脾土被克，中轴不运而生气滞血瘀；脾为生痰之源，脾气不畅，脾失健运而布津不畅，痰浊内生，郁久化热，痰热之邪阻滞经络而动风。治疗上要化痰热，散肝郁。药用柴胡剂疏肝；升麻、防风各15～30 g散肝郁；桔梗、枳壳各15 g一升一降，既助中气升降，又宽胸理气；木香5～10 g理三焦气滞；生半夏15～30 g化痰热。如果肝木升发无力，甚至下陷为寒，可用桂枝、吴茱萸助阳化气，以恢复厥阴风木的升发之力，使厥阴肝气和缓有序升发。水为木之母，在升发乙木的同时还要防止乙木疏泄太过耗伤肾水。《小儿药证直诀》中载“以土胜水，木得其平，则风自止”，这里的“水”应指痰浊和水湿，土气强则能克制痰浊水湿，水一除则肝平风止[18]，因此在平肝熄风时也要顾护中土。

3 典型病例

例1 付某，男，76岁。2020-07-21初诊。右侧肢体不自主抖动7年，烘热汗出1个月。现病史：患者自诉7年前于脑梗死后逐渐出现右侧肢体不自主抖动，行走缓慢、不稳，症状缓慢进行性加重，于当地医院诊断为血管性帕金森综合征，具体治疗不详。近1个月经常烘热汗出，夜间背部发热，16:00～17:00及20:00时自觉怕冷，易汗出。刻诊：右侧肢体不自主抖动，右手典型“搓丸样”动作，行走缓慢，步伐变小，肌张力呈齿轮样增高，面容呆板，易怒，心烦，纳食差，寐差早醒，大便干硬难解，4～5 d一行，小便黄，舌淡黯，苔薄白，右关脉沉细弱，双尺脉芤弦细。西医诊断：血管性帕金森综合征。中医诊断：颤病；辨证：中轴不运，元气亏虚，风气内动。方用引火汤合三才封髓丹加减。处方：熟地黄90 g，巴戟天30 g，麦冬30 g，茯苓30 g，五味子10 g，黄柏 10 g，砂仁 10 g，炙甘草 15 g，生黄芪45 g，生白术120 g，生山药45 g，生石膏(同煎)10 g，栀子15 g，白芍120 g，升麻30 g，防风30 g，补骨脂 15 g，枸杞子15 g，淫羊藿15 g，菟丝子15 g。每2 d 1剂，每剂加水1500 mL，水煎取汁400 mL，分2 d，每日早、晚2次温服。连服5剂。2020-07-31二诊，患者自觉肢体抖动及烘热汗出症状减轻，大便较前好转。初诊方去栀子，减少白芍用量至60 g， 加吴茱萸6 g、附子10 g。2 d 1剂，煎服方法同前，继服7剂。2020-08-18三诊，患者诉肢体抖动好转，烘热汗出基本消失，情绪较前平稳，纳可，大便不干。二诊方去升麻、防风，减少白芍用量至30 g，生黄芪加至60 g。2 d 1剂，煎服方法同前，继服2个月后随访，患者病情未再进展，肢体抖动明显好转，无明显烘热汗出，嘱患者不适随诊。

按：本例患者年老体虚，中气、元阴、元阳俱不足。脾胃渐损，中气虚衰而致中轴不运，四维不转，水火不相既济，“水寒龙火飞”，因而出现寐差，心烦易怒。用大剂量生白术及生山药培补脾胃之气，运中轴。王晓燕认为，水道不通也有大便不通的症状，生黄芪45 g时有通水道的作用，水道一通，水道气机运行障碍即除，大便即解。元阴不足，肝肾亏虚，精气渐衰，“水浅不养龙”，故肢体抖动，烘热汗出，夜间背部发热，用引火汤(熟地黄、巴戟天、麦冬、茯苓、五味子)引火下行下温肾水，三才封髓丹(黄柏、砂仁、炙甘草)潜阳封髓。患者元阴元阳极亏，双尺脉芤，用大剂量熟地黄及肾四味补肾填精，补益真阴，鼓舞肾气。元阳不足，一则火不生土，脾阳不足，运化失司，土被湿困，二则乙木升发无力，木郁而生风，故用升麻、防风2味风药散肝郁。患者大便干硬难解，故用大剂量白芍降下通便，并且白芍可以柔肝、散肝郁，敛降相火，防止相火拔根。《雷公炮制药性解》中记载栀子可以“疗心中懊憹颠倒而不眠……皮走肌肤之热。虚火炎者，炒黑用”。阳气盛于上而生于下，为水中之气，是名阳根，阳气生长，爰生木火，木火的生长依赖于己土的升发。生石膏通腑气，降阳明。二诊大便好转，减少白芍用量，用小剂量吴茱萸温煦萌芽，助肝气和缓有序升发；附子补火助阳，治下焦元阳不足。三诊方加大黄芪剂量以定中轴，培土载木。

例2 卢某，男，65岁，2020-11-10初诊。行动迟缓、记忆力减退2年。现病史：患者2年前于多发腔隙性脑梗死后逐渐出现行动迟缓，记忆力减退，行走及转身缓慢，手抖，肢体关节僵硬，就诊于当地医院神经内科，予多巴丝肼片口服治疗，症状稍好转，现为求中医治疗，遂来就诊。刻诊：表情淡漠，反应迟钝，不喜与人交流，头昏沉、头木，双下肢沉困，汗出，时有流涎，纳可，寐差，大便难，夜尿4～5次，舌红，苔浊腻少津，脉双寸不及，右关尺虚、重按无力。查体：双侧软腭活动度稍差，咽反射迟钝，四肢肌力Ⅴ级，肌张力齿轮样增高。既往椎-基底动脉供血不足病史10余年。西医诊断：血管性帕金森综合征。中医诊断：颤病；辨证：中土受损，中轴不运。方用黄芪建中汤合苓桂术甘汤加减。处方：生黄芪250 g，炒白术120 g，生半夏(打碎同煎)15 g，酒大黄(同煎)15 g，熟地黄30 g，当归30 g，生石膏(同煎)15 g，升麻30 g，白芍120 g，制何首乌15 g，肉桂20 g，吴茱萸6 g，生姜20 g，花椒3 g，茯苓30 g，桂枝15 g，防风45 g，鸡内金20 g，地龙15 g，莱菔子20 g，生赭石(同煎)15 g，葛根40 g。每2 d 1剂，每剂加水1500 mL，水煎取汁400 mL，分2 d，每日早、晚2次温服。连服3剂。2020-11-17二诊，患者诉头昏沉、头木减轻，偶有饮水呛咳。初诊方加熟地黄至45 g，加厚朴20 g，2 d 1剂，煎服方法同前，继服7剂。2020-12-04三诊，患者诉行动迟缓及肢体僵硬感好转，流涎减少，仍双下肢沉困。二诊方去花椒、莱菔子、鸡内金，加苍术20 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、牛膝20 g，2 d 1剂，煎服方法同前，继服14剂。3个月后随访，患者病情平稳，行动迟缓好转，手抖及关节僵硬感减轻，无明显头昏沉、头木，双下肢沉困感消失，嘱患者服补中益气丸巩固疗效。

按：本例患者年老，中土受损，中轴不运，阳明右路不降，暗耗阴精，而致津亏，因此肢体抖动，关节僵硬，舌上少津等。土为湿困，转枢无力，土不载木，木亦不疏土，故而土湿木摇，再加先天元阳不足，火不暖土而中下二焦寒湿益甚。用生黄芪250 g运大气、翻土，翻出自身太过的寒湿；鸡内金、莱菔子、地龙亦有翻土之效，且地龙作为虫类药具有疏通走窜之性。患者双寸不及，说明清阳不升，上气不足，故见头昏沉、头木，黄芪、白术亦可补中益气。舌苔浊腻，说明有湿有热，大剂量炒白术在转中轴、厚土气的同时还可以燥土中之湿，茯苓、白芍打开局部水热气结。舌上少津，用葛根来起阴气。中轴不运，水火不相既济，心肾不交，虚火上浮，因而寐差，叶天士《本草经解》载“肾为坎水，代赭气寒益肾，则肾水中一阳上升；心为离火，代赭味苦益心，则心火中一阴下降，水升火降，阴阳互藏其宅”，说明赭石可以交通心肾，使肾水不寒，心火不亢。大剂量白芍一则通便，二则降甲胆逆上之火。熟地黄、何首乌填补肝肾之精。肝体阴而用阳，当归补肝体助肝用。升麻、防风2味风药散肝郁。生半夏开阳明，恢复阳明降机，又可温化痰涎。肉桂、吴茱萸、花椒、生姜温中祛寒。桂枝温经通络，助东方厥阴风木和缓有序升发。酒大黄、生石膏通腑气，拓宽阳明右降之道路。二诊加厚朴取半夏厚朴汤之意，以行气散结降逆，缓解患者饮水呛咳、咽反射迟钝等症状。三诊患者仍双下肢沉困，加苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝即四妙散以清下焦湿热。

4 结语

中医治疗血管性帕金森综合征能改善患者运动状态，延缓病程进展，体现了中医药的优势[19-20]。血管性帕金森综合征总属“风病”“痉病”范畴，其基本病机为肝风内动，筋脉失养。肝藏血主筋，脾胃为气血生化之源，主肌肉，肾藏精生髓，此三脏亏损，则阴精不足，筋脉失养而发肢体震颤，其本质上不外乎先后天两本亏虚，水寒、土虚生木郁，后天之本尤为重要。后天胃气即中气，为先天肾气之根，土爰稼穑，土能生万物；人身中土即脾胃中气，以太阴左升阳明右降而带动四维运转，中气及四维斡旋运转有序，百病乃平。因此，临床中在治疗各种疾病时都应顾护中气，以中气带动四维，此即运中土以灌四旁，五脏得养，生生不息。