韩 焱 孙林梅 刘秦浪 高 壮 韩朵朵

(陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

便秘作为一种常见的消化系统疾病，早在《素问》就有“大便难”“后不利”“痛而闭不通”等记载。现代医学将便秘分为功能性便秘和器质性便秘。功能性便秘主要是指无器质性病变的便秘，粪便在肠道内滞留过久，便质干燥、坚硬，秘结不通，排便次数减少而排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或虽有便意但便而不畅的病症[1]。目前，功能性便秘受各方面因素的影响，发病率逐年增加，发病人群更加广泛，长期功能性便秘会严重降低生活质量，不仅对患者身体造成不良影响，还会对患者精神、心理产生负面作用。我们以“魄门亦为五脏使”理论治疗功能性便秘，通过中医辨证对患者实行针对性、个体化治疗。

1 功能性便秘概况

功能性便秘多见于女性及老年人，女性由于自身生理结构，在一定年龄妊娠，导致体内气血骤然减少，虚弱无力，肠腑失养，发生便秘；老年人体弱多病，阴阳俱虚，气血俱亏，功能俱减，先天温煦无力，后天运化呆顿，肠胃虚薄，不能消纳，故而易导致便秘。中医学认为，由于心火上炎，肝失疏泄，脾失运化，肺失宣降，肾阴不足，均可使大肠传导无力, 津液亏虚， 失于滋润,从而导致便秘发生。长期忽视功能性便秘问题，则会出现各种肠道疾病及心脑血管疾病等，同时也会影响情志，出现焦虑、抑郁等状态，对身体健康有极大影响。中医治疗功能性便秘方法众多，安全性高，依从性好，效果显著[2]。

2 “魄门”的命名

“魄门”一词，首见于《素问·五脏别论》，魄门是指粪便排出之门，即肛门。关于“魄门”的命名，现代学者较为认同2种理论：其一，肺藏魄，且肺与大肠相表里，肛门为大肠末端，内通于肺，故命为“魄门”；其二，“魄”通“粕”，即糟粕，魄门即为传送糟粕之门，故以此命名。此外，《难经·四十四难》中的“七冲门”之下极之门也是指“魄门”，它将饮食糟粕排出体外，维持了六腑泻而不藏的特性，有利于脏腑正常的气化活动。

3 功能性便秘与五脏的关系

《素问·五脏别论》提到“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，说明肛门排泄功能与五脏整体功能密切相关[3]。张景岳在《类经》提到“虽诸府糟粕固由其泄，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使”，魄门开阖有度，既受脏腑调控，又影响脏腑气机。《诸病源候论·大便难候》论述 “大便难者，由五脏不调”。人是一个统一整体，功能性便秘除大肠本身病变外，五脏六腑异常都会诱发便秘。便秘为标，五脏失养为本，因此治疗时应注重五脏同调，抓住脏腑间升降相因的有机联系。这充分体现了中医学以整体观治疗疾病的理论核心，为临床辨证治疗提供了依据。

3.1 从心论治 中医学早已阐述了精神心理因素与便秘的关系。《素问》曰“心为君主之官，神明出焉”“心藏神”，肯定了心在脏腑中居首要地位，提示心可以调节人体精神意识活动。《素问·灵兰秘典论》曰“主不明，则十二官危，使道闭塞而不通”，《诸病源候论》指出“心劳者，忽忽喜忘，大便苦难”。现代医学研究表明，功能性便秘与患者抑郁、焦虑情绪有密切关系，精神心理因素也能影响便秘患者的身体状态及生活质量[4]。樊文彬[5]采用一系列便秘相关测评表，发现功能性便秘患者较常人存在明显的心理障碍，生活质量差，尤其表现在情绪、满意度、生活独立性等方面。宫毅教授治疗焦虑抑郁型便秘时以调神为基础，临床常用中药调神之品，如柴胡、合欢皮、琥珀等养心安神，补脾疏肝[6]。邵文超等[7]认为，针刺能通过调节脑-肠轴之间的神经内分泌网络，调节胃肠道功能，刺激与肠神经相关的高级神经中枢，起到调节精神紧张、焦虑、抑郁状态的作用，这为针刺“调神”以改善功能性便秘提供了依据。王晓霞等[8]治疗功能性便秘伴焦虑，运用耳穴疗法以调肠理气通便，宁心安神解郁。

3.2 从肝论治 《圣济总录》提到“营卫不调，阴阳气相持”，认为治气是治疗便秘的关键，气能推动温养，血能濡养肠腑，气血调和，则大便通畅。肝藏血，主疏泄气机，与气血运行十分密切，因此功能性便秘与肝有重要关系。《医学启源》曰“肝与大肠相通, 肝病宜疏通大肠”，即大肠的传导有赖于肝疏泄之力，金木交合，血能润肠。若肝疏泄失常，一方面不仅使大肠腑气运行不畅，精血津液输布失常，也会使脾胃气机升降失常，发为便秘；另一方面，若肝气不舒，郁而化火，肝火旺则易燔灼肺与大肠之津液，导致肠道失于濡润，也会造成便秘。此外，肝为血海，有濡养功能，若肝血不足，肠道失于濡润，易发生“血虚秘”。马培宏等[9]提倡，从肝论治肠腑病，肝与大肠相通，肝失疏泄是发生肠腑疾病的重要病机。情志因素致使肝失疏泄，气机升降失调，肝肠相通，不仅使大肠传导、开阖失司，还使大肠结构发生变化，出现功能性便秘及痔疮等。张欣宇等[10]治疗功能性便秘时遵循“肝与大肠相通”理论，提出了“肝寄腑于大肠”,认为大肠降泄浊气功能的正常保证了肝之疏泄，而肝疏泄功能正常又促进了大肠降浊糟粕。现代医学的“脑-肠轴”学说与这一理论也有相通之处，认为其发病机制与脑-肠轴有一定的相关性，这为从肝论治功能性便秘提供了理论基础。因此，调节肠动力同时兼顾调畅情志，临床疏肝解郁之经典药对柴胡与白芍,一散一敛以理肝脾，泻肝热，补脾阴,二者配伍精妙。

3.3 从脾论治 脾胃为后天之本，中焦气机升降之枢纽。脾胃功能失常，影响五脏六腑之气，导致各种疾病发生。脾胃运化功能失常，则气血乏源，水谷精微难以正常输布，清气不升，浊气不降，全身失于濡养，脏腑皆燥，肠道津枯水停，食物残渣聚积于肠道而致大便秘结不通。脾胃虚弱，推动无力，正气虚耗，导致小便频数，大便困难。脾乃营之本，营为阴，脾阴充足，则脾传输功能正常，精微得以化生，肠道濡润，糟粕得以传导。脾阴不足，不能为胃行其津液，肠道失润，即形成脾约之证，导致便秘。对于长期功能性便秘患者，要考虑是否脾阴不足，或气阴两虚，治宜同时补脾滋阴，养血润肠。《医林绳墨》谓“人以脾胃为主，而治疗以健脾为先”。脾失运化，出现消化不良、便秘、腹泻、腹胀等消化系统症状，与肠道菌群紊乱的临床症状基本一致[11]。肠道菌群是维持肠黏膜稳定的第一道防线，能激活免疫系统，抵御病原体入侵。通过中医健脾治疗，可直接影响肠道菌群状态，因此要重视脾胃在治疗便秘中发挥的作用[12]。袁文贝等[13]以“脾胃虚则九窍不通”为指导思想，灵活运用补中益气汤加减治疗脾气虚弱型便秘，一补一行一润，改善患者排便状态。李廷荃教授提倡“致中和”思想治疗功能性便秘，通过门诊便秘患者证型的分析统计，发现脾虚燥结型便秘最多，治以调和脾胃为本，使人体恢复“中和”状态。用药多甘平和缓轻灵，以平为期，重在调理脾胃，兼顾他脏，中焦和，气血畅，则脏腑安，这与“魄门亦为五脏使”理论相合[14]。

3.4 从肺论治 《灵枢》明确了肺与大肠在经络中的表里关系，肺主宣发肃降，肺气充足，下达于肠，化为津液，大肠津液充足，传导通畅，则粪便更易于排出，肺的宣发肃降功能是大肠传导的动力。肺为水之上源，通过气的推动作用通调水道，使阴液分布于机体脏腑，大肠得以濡润；肺主治节，主一身之气，肺气的宣降失调，下行之气不下反上，或气虚推动无力，都会导致大肠无法正常地排泄糟粕，从而引发功能性便秘。《素问·阴阳应象大论》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，描述了食物由口及胃，胃受纳腐熟，将食糜通降下行，脾主运化，为气血化生之源，将水谷精微上输心肺，肺主宣发肃降，吸收水谷精微并继续向下传输，濡养脏腑，且通调水道，促进大肠传导这一过程。依据“魄门亦为五脏使”原则，五脏相互配合，当肺脾虚弱时，肠道干燥失荣，土能生金，金亦生土，母子相及，反之亦然。《医经精义》提到“理大便必须调肺气”，遵循治上焦如羽的原则，宣降肺气选用轻盈之品，下病上治，使大肠传导正常，便秘得通。苏佳雯等[15]治疗功能性便秘，从肺与大肠关系入手，以“通痞”为治疗核心，宣肺、肃肺、补肺、清肺、润肺，维护机体升降关系，加快胃肠蠕动，恢复大肠传导之功。邓中甲教授治疗便秘，应用“提壶揭盖”理论，重在调畅气机，同时注意调畅气的运行通路，脾胃中焦之气通，肺气宣降顺畅[16]。米庆海[17]认为，治疗便秘时应重视调理肺气，可选用入肺经、大肠经的药物，如紫菀、瓜蒌、杏仁、枇杷叶等调气通便。对于肺气虚或气滞患者，选五味异功散益气，配伍调气药物效果更佳。

3.5 从肾论治 《杂病源流犀烛·大便秘结源流》指出“大便秘结，肾病也”。《内经》曰“北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛，则大便调和”。《诸病源候论》指出“肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难”，肾脏受邪，肾阴滋养润泽功能障碍，人体津液枯燥，肠胃失于滑润，出现排粪困难，并提出以济川煎为基础方温肾润肠。《丹溪心法》载“燥结血少，不能润泽, 理宜养阴”，治宜滋阴补肾，肾阴阳平衡则便秘得解。一方面，肾阳主温煦，蒸腾气化，散精以温养肠腑，若肾阳不足, 推动与温煦之力不佳，则阴寒凝滞, 影响大肠传导；另一方面，肾阴滋养润泽，肾阴不足, 滋养润泽之力弱，且无力制约过亢之阳热，肠道失于濡养。阴损及阳，阳损及阴，导致功能性便秘的发生。此外，肾气充足，气化正常，开阖有度，则二便调，肾气渐虚，推动无力。也会出现功能性便秘。李东垣主张“肾主五液”，肾阴不足可致津液亏损，而津液在肠腑排出糟粕的过程中起到关键作用，便秘的病因为火邪入血，伤及津液，耗散精血，而致大便燥，故治疗时应滋阴养液配合健脾益气。甘爱萍教授认为，正气对脏腑功能逐渐衰弱的老年患者尤为重要，治疗时应重视顾护正气，选用缓泻且入脾肾之药物组方，运用阳中求阴，育阴时使用偏温性药物可助阴液，选方配伍讲究寒温并用，补泻兼施，药精而力专[18]。王一迪等[19]认为，肾阴为一身阴液之本，可生髓化血，且精血同源，血又化津，津液充足则滋养肠道，使大便通畅。故当以滋肾润肠为主，以达治病求本之目的。

4 典型病例

王某，女，64岁。2020-10-15初诊。主诉：大便排出不畅3年，加重1个月。现病史：患者3年前由于饮食不节及情志不佳，出现大便秘结，难以排出，4～5 d一行，无明显便意，大便先干后稀。便秘时使用开塞露，或自行服用芦荟胶囊、番泻叶等效果明显。此后稍有饮食不慎则便秘症状反复，口服上述药物效果不佳。1个月前受凉感冒后排便困难加重，伴口干、咽痛，自行服用小柴胡颗粒后感冒症状消失，排便仍困难，查电子结肠镜未见明显异常，为求进一步治疗，遂来门诊就诊。刻诊：大便4 d未解，无便意，嗳气，口干，下腹部胀满，无发热恶寒，平素大便3～5 d一行，便质干结，便时伴有憋胀下坠感，偶有全身乏力，腰膝痠软，情绪急躁，纳差，寐差，自觉烦热难以入眠，小便频多。舌红，少苔，脉沉细。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：便秘。证属气阴两虚。治宜益气养阴，润肠通便。予增液汤加减。药物组成：玄参20 g，当归20 g，生地黄20 g，陈皮12 g，厚朴15 g，党参20 g，生白术50 g，炒杏仁10 g，醋柴胡12 g，麦冬20 g，焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)各15 g，郁金20 g，木香9 g，盐泽泻15 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服。7剂。嘱患者忌食辛辣刺激油腻之品。2020-10-23二诊，患者诉排便较前顺畅，腹胀减轻，夜寐改善，口干明显减轻，便意仍不明显，小便正常。初诊方去盐泽泻，加枳壳15 g。7剂。2020-10-31三诊，患者诉服药期间大便1～2 d一行，质尚可，口干、乏力减轻。继服二诊方7剂守效。

按：本例为老年女性，大便秘结，伴憋胀下坠感，夜间烦热，口干，舌红，少苔，脉沉细，证属气阴两虚，治宜益气养阴，滋阴通便。方中玄参、生地黄、麦冬为增液汤原方，玄参味甘苦咸微寒，滋阴降火，清热凉血，启肾水以润肠燥；生地黄清热养阴，益肾水以治血，可增强玄参滋阴润燥之力；麦冬益胃生津，养阴润肺；厚朴温中行气，燥湿除满；当归补血活血，润燥滑肠；党参益气生津，补中安神，强健筋骨；患者诉纳差、乏力，且间断服用泻下之品, 可知脾土已伤，脾胃运化失常，水液输布障碍，《伤寒论》载“大便硬, 加术四两”，重用生白术燥湿健脾不伤阴, 中焦脾土旺则气机升降无碍，清气得上，浊气得下；炒杏仁润肠通便，开宣肺气，通行大肠滞气，为“提壶揭盖”之法；患者中焦气机失调，加陈皮、木香、枳壳调畅气机，利于大肠传导及魄门开启；柴胡疏肝理气，郁金行气解郁，缓解患者紧张、焦躁情绪；焦三仙消食以助运化；盐泽泻利尿化浊；炙甘草健脾益气，调和诸药。全方滋阴生津，增水行舟，补运结合,升降相宜, 通调气机,益气养阴，五脏并调, 共起润肠通便之效。

5 结语

中医学认为，功能性便秘病位在肠，但责于五脏，大便排出是否顺畅能直接反映脏腑功能是否正常。心主血脉运行，气血运行正常，则大便得以通畅；脾升胃降，发挥气机升降枢纽之功，枢纽运转正常则肠道气机通畅；肝主疏泄，助肠道运化；肠道正常传导有赖于肺宣发肃降正常发挥；肾主水液，水津润布则肠道滋润，大便正常排出。可见，排便功能依赖五脏相互配合。治疗功能性便秘时，不拘泥于某一脏腑，不可闻及便秘就盲目予苦寒通泄之物。“魄门亦为五脏使”，充分体现了中医整体观念在诊疗疾病时的理论指导，以五脏一体观为理论指导，结合舌脉辨证论治，达到事半功倍。