陈泉金，沈钦勇，倪政彪，宋洪涛*

(1.厦门大学附属福州第二医院药剂科，福州 350007；2.联勤保障部队第九〇〇医院药学科，福州 350025)

根据“四查十对”原则，药师在审方时应重点关注药品的适应证、用法用量、禁忌证及特殊人群用药，但是对于免疫抑制剂中的钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitors,CNIs)，除了关注以上几点，还需要特别关注药物之间的相互作用。CNIs是一类通过抑制钙调磷酸酶而发挥免疫抑制作用的药物，包括环孢素和他克莫司等。通过查阅相关数据库和文献，发现与环孢素存在显著相互作用的药物达138种，与他克莫司存在显著相互作用的药物达255种。药物相互作用涉及的知识面比较广，是医师容易忽略的薄弱环节，但却是药师可以有所作为的环节。本文通过分析在门诊处方和住院医嘱审核中发现的不合理用药问题，探讨如何合理使用免疫抑制剂。

1 门诊处方审核发现的典型不合理用药问题

1.1 问题处方1——环孢素与他汀类药物之间的药物相互作用 患者，男，53岁，诊断为肾病综合征[特发性膜性肾病(IMN)]，医师开具的药物如下：环孢素软胶囊(商品名 新山地明)25 mg,bid,po；氟伐他汀钠缓释片(商品名 来适可)80 mg，睡前服用1次，po；坎地沙坦酯片(商品名 必洛斯)4 mg，睡前服用1次，po；甲泼尼龙片(商品名 美卓乐)20 mg，早上服用1次，po。

1.1.1 解析1 该患者诊断为肾病综合征。肾病综合征的诊断标准可以概括为“三高一低”，即：(1)大量蛋白尿(尿蛋白>3.5 g/d)；(2)低白蛋白血症(人血白蛋白<30 g/L)；(3)水肿；(4)高脂血症。该患者病理类型属于肾病综合征中的IMN。IMN患者保守治疗无效，通常单用糖皮质激素效果不佳，需同时联用免疫抑制剂。根据相关的专家共识和指南[1-2]，IMN的初始治疗方案有以下两种：(1)糖皮质激素+烷化剂(首选环磷酰胺)；(2)糖皮质激素+CNIs。该患者使用的是糖皮质激素+CNIs方案。

糖皮质激素的使用原则和方案如下：(1)起始足量 常用药物为泼尼松1 mg·kg-1·d-1，口服 8周，必要时可延长至12周；(……