陈丽君 周冬梅 曲剑华 张首旭 肖翔 刘昶

寻常型银屑病是临床常见以红斑、鳞屑为主要皮损表现的炎症性皮肤病，其中斑块型银屑病是最常见的类型，约占寻常型银屑病的80%～90%[1]，多表现为大小不等的浸润性斑块，色红或暗红，伴或不伴鳞屑。其病程较长，顽固难愈，容易复发，是临床治疗的难点，且皮损发于四肢、头面等暴露部位的患者常伴随较重的病耻感及社交焦虑，严重影响着日常生活。在中医药治疗中，“辨血为主，从血论治”[2]的观点受到广泛的认可，根据疾病所处的不同时期，分别从血热、血燥、血瘀论治。然而气血津液是一个整体，气血的变化势必影响到津液的正常代谢；津停则湿聚，随着血分的异常，湿邪必然参与到银屑病的发生发展过程中。且湿性黏滞，与斑块型银屑病迁延缠绵的特点颇为相似；临床也可观察到银屑病夹湿的病例不在少数，在活血化瘀的基础上加强祛湿，疗效更佳[3]。三仁汤作为祛湿的经典方，功可宣气化湿、分消上下，在斑块型银屑病的治疗中亦有较多运用，但目前尚无对此的详细论述，故本文将从“分消上下”的角度探讨三仁汤从湿论治斑块型银屑病的可行性与必要性。

1 斑块型银屑病符合湿性黏滞的特点

《医学入门·外集·卷五》云：“癣多挟湿。”斑块型银屑病既可由外感风寒湿致病，也可由湿邪内伤致病[4]。湿邪有多种性质与致病特征，其中与斑块型银屑病关系最为密切的是“湿性黏滞”。黏，即湿性黏腻，易兼他邪，是病邪的病理特点；滞，即阻滞，是疾病呈现出的状态。湿邪致病，往往因“黏”生“滞”，黏为因，滞为果，在斑块型银屑病中更是充分地体现了这一点。

在确立银屑病治则时，皮损的颜色是重要的参考依据，色红往往提示热象存在，颜色越红热象越重，色淡则热消，色暗则向瘀发展。但无论血热或血瘀，需有湿邪的参与方可形成斑块。银屑病初发之时多为血热，血热煎灼营阴，发为血瘀；气能行津，瘀血阻滞脉络，气机运行失调，气机不畅则津液不行，聚而生湿；湿性黏腻，与既存的血瘀、血热之邪互结。值得注意的是，湿邪的产生并不一定发生于血分病变之后，也可作为体质禀赋特点参与发病，流行病学调查显示半数的银屑病患者为湿盛体质[5]，且以痰湿体质为主要表现的合并代谢综合征的患者更容易有患病倾向[6]。因此湿邪既是病理产物，也是致病因素。在发病的过程中，湿邪兼夹血热、血瘀，胶着难分，此为湿之“黏”；诸病邪结于局部而生阻滞，此为湿之“滞”，而阻滞又有“血行阻滞”与“津液阻滞”的不同表现。对于初期以血热为主的斑块型银屑病而言，湿热互结、血行不畅则易生瘀滞，湿邪的黏滞作用加速了斑块的形成；而对于以血瘀为主的慢性静止期而言，湿瘀互结，使阻滞愈甚，血行不畅而血瘀愈重，导致“血瘀—湿瘀互结—血瘀”的恶性循环，使皮损顽固难消。湿浊蕴蒸不化，搏结血热、血瘀等病邪，使津液阻滞，肌肤失养，而生皮损、干燥、瘙痒的燥象。故而湿、热、瘀互为因果是斑块型银屑病的核心病机，“湿性黏滞”是病势缠绵的关键。

2 “从湿论治”是斑块型银屑病的重要治则

湿邪是导致肥厚斑块形成、顽固难消的关键，因此从湿论治应是治疗的重点。若湿邪得化，则瘀热无所依附；湿化浊消，气机舒畅，气化则血行，推动局部瘀热之势消散，使疾病向愈。

2.1 治湿在于“分消上下”

大凡人体为湿邪所累，或由外受，或由内生，均致水饮停留于局部而生阻滞。三焦为津液疏布和气机升降的通道，湿邪阻滞则气机升降受阻，壅塞不通；若湿阻日久，气滞津停，复可形成湿邪弥漫三焦的态势。因此治湿不仅在于化湿，也在于散湿，需宣通三焦上下阻塞之气机，方使气行通畅，水液得行，此为“分消上下”。“分消上下”的基本思想源于《素问·阴阳应象大论篇》 曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”临床多指使湿邪从上下两路分而消之，在上宜清扬宣透使湿邪从上焦而出，在下宜淡渗通利使湿邪由下焦而解。且斑块型银屑病之湿邪不惟在皮表，“有诸内者，必形诸外”，皮损的顽湿结聚之象实为湿蕴于里的外在表现。临床多可查及舌体胖大、舌苔厚腻、脉滑等痰湿阻滞之象，采用分消上下之法清除在内之湿邪，外患亦随之而解。

对于斑块型银屑病而言，“分消上下”中的“上下”意为湿邪之出路，而非单独指湿邪所处的位置。有时患者诉咽有痰涎、大便粘滞不爽等症状，为湿阻上焦或下焦，分消上下可因势利导，使湿邪就近化解；有时患者仅有脘腹胀满、纳食不馨等湿在中焦之象，分消上下则重在开通上下之壅塞，使湿邪得以畅泄。“分消”即分而消之，包括多种消散病邪的方法，在上多用发汗、宣肺，在下多通利二便；而斑块型银屑病多病程日久，耗伤津液，不宜发汗太过使津液更亏，且津血同源，津亏则血瘀更甚，故宜轻开肺气，使湿邪得散即可。因此对于本病，分消上下亦为“宣肺—通下”，而肺主皮毛，借宣肺之力又可调整皮表气血津液的疏布，促进斑块的消退。

2.2 三仁汤“治湿”可分消上下

三仁汤出自《温病条辨》，吴鞠通云：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化矣”，有宣气化湿、分消上下之功。

三仁汤原方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、半夏、厚朴八味药组成，均入肺经。其中杏仁、滑石药对宣通上下，杏仁辛开苦降以先宣肺气，启水道之上闸；滑石专走下焦，由肺达膀胱，又兼薏苡仁、通草而淡渗利湿；白蔻仁、半夏、厚朴补足中焦化浊之力，其中白蔻仁长于行气，兼具升散的作用，半夏降逆止呕，厚朴下气除满，二者兼具通降的作用，此三药燥湿力强，并推动囿于中焦之湿浊从上下而去；佐以竹叶，利尿清热同时略事生津，顾护病久阴虚。全方合用，上宣下通，使湿邪从上下分消而解。

斑块型银屑病之皮损顽固不退与湿邪密切相关，祛湿是治疗过程中的基础环节。吴鞠通《温病条辨》云：“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之。”三仁汤方中涵盖宣上、畅中、渗下之品，功可因势利导、宣气化湿，给湿邪以出路，助病情向愈。

2.3 三仁汤 “治湿”亦可分消病邪

在斑块型银屑病的治疗中，三仁汤的作用不仅在于分消上下以化湿，更在于分消病邪。湿易从化，善兼它邪，正如清·石寿棠《医原·湿气论》云：“湿之化气，为阴中之阳，氤氲浊腻，故兼证最多，变迁最幻。”对于斑块型银屑病而言，湿邪阻滞为关键因素，血分蕴毒则是基本病机，湿邪与血热、血瘀相互缠结、难解难分的胶着状态为病情缠绵难愈的本质。因此在确立治则时，治湿需联合治血。三仁汤长于清热利湿，但以利湿为主，清热为辅，因“湿去则热孤”，取其宣气化湿之力，湿邪既消，诸病邪的胶着之力则散，血瘀、血热则易祛。此时配合从血论治，根据血瘀或热象的具体情况，另投它药，则力专效宏。如湿热互结明显时从血热论治，联合土茯苓、紫草、生地黄、丹皮、赤芍、金银花等[7]；湿瘀互结明显时从血瘀论治，配合桃仁、红花、鸡血藤、莪术等[8]；皮损肥厚顽固异常者，可酌予蜈蚣、全蝎、地龙等血肉有情之品通达经络，搜剔疏利[9]。因此，从这个角度来讲，三仁汤的分消作用不仅在于上下分消湿邪，还在于分消不同的病邪。且三仁汤化湿重在宣气，方中化湿诸药多兼行气之效，加用化瘀、清热之药，可借三仁汤升降之力，使药效易达病所。

3 三仁汤用于斑块型银屑病的临床证据

三仁汤最初用于治疗湿重热轻之湿温病，随着研究的不断深入，三仁汤被广泛施用于消化、循环、内分泌等各科疾病当中[10-13]，在银屑病的诊疗中亦有较多运用。袁玲玲等[14]认为从湿论治、从毒论治斑块型银屑病宜选用三仁汤加减；李坤莳等[15]运用三仁汤治疗儿童银屑病进展期以清热利湿；白彦萍认为三仁汤可用于治疗以湿邪为基本病机的皮肤病以宣通气机、消化湿热[16]；叶建州等[17]运用三仁汤治疗重症银屑病，可利湿而不伤阴, 清热而不留湿。因此在临床中，三仁汤多用于湿热证型的银屑病，以起到宣气化湿、清热利湿的功效[18]。从现代医学来看，银屑病是一种免疫介导的炎症性疾病，而较多基础研究表明三仁汤对于湿热型疾病有显著的炎症免疫调控作用[19-22]。然观三仁汤全方，诸药性平，并无大寒清热之药，而是借其宣上、畅中、渗下的配伍特点，上下分消湿邪，使气畅湿行、湿去热孤。因此使用三仁汤时，无需一定囿于最初的“湿重热轻”之证，因其主要功效是化湿，兼以清热，“湿重热轻”的适应证是对于三仁汤单方而言，当热势不重时，湿解则热自清；若热势偏重，或夹他邪，则需进行药物配伍，临床医家选用三仁汤治疗银屑病湿热证型时，亦配合黄连解毒汤、紫草、水牛角等清热凉血解毒之品以加强清热之力[17,23]。故对于湿邪为患的斑块型银屑病，三仁汤适合作为化湿之基础方，随症加减。

4 验案举隅

4.1 湿热偏重案

患者，男，31岁，2019年3月7日，因“身起红斑脱屑3年余，复发半年”于我院门诊就诊，诊断为“寻常型银屑病”，此前皮损反复发作，口服复方青黛丸、消银片，外用卡泊三醇，皮损可消退。半年前感冒后皮损复发，经口服中成药，外用卡泊三醇、糠酸莫米松软膏及光疗等治疗，皮损仍时有反复。刻下症见：躯干、四肢可见钱币至手掌大小浸润性淡红色至红色斑块，上覆白色鳞屑。口干口苦，纳少，眠差，二便调。舌淡红，苔黄白厚腻，脉滑。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕(血热夹湿证)。治法：清热祛湿，方以三仁汤合凉血活血汤加减，处方：苦杏仁10 g、泽泻10 g、通草6 g、白豆蔻10 g、淡竹叶10 g、厚朴10 g、炒薏苡仁15 g、法半夏6 g、紫草15 g、白茅根30 g、生地黄30 g、赤芍15 g、鸡血藤30 g、土茯苓30 g、拳参15 g、茯苓15 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。患者口服14剂中药后，自行继服上方14剂。

2019年4月4日复诊：药后皮损基本消退，躯干四肢可见淡褐色色素沉着斑，少量钱币大小淡红斑块，上覆细碎鳞屑，无新发皮损，偶有干燥瘙痒，口干口苦较前减轻，纳少，眠可，二便调。舌边尖红，苔黄厚，脉弦滑。诊断同前。予外洗方，方药组成：楮桃叶30 g、马齿苋30 g、生艾叶10 g、鸡血藤30 g、大青叶15 g、紫草15 g、土茯苓30 g，7剂，水煎外用，隔日泡洗，并嘱患者注意润肤。1月后随访，患者病情稳定，未见新发。

按 患者病史已有三年，此次复发加重前来就诊，虽已经过半年的治疗，但结合舌脉、症状、体征，热象仍为主要矛盾；又兼见苔腻、脉滑等湿象，故辨证为血热夹湿证，治宜清热凉血化湿。此证血热为本，热壅血络，发于皮肤则成红斑；血热煎灼营阴，肝木失养，血虚生风则见瘙痒。叶天士云“入血就恐耗血、动血，直须凉血、散血”，针对瘙痒“治风先治血，血行风自灭”，故凉血活血为针对血热之象的根本大法，此时选用三仁汤合凉血活血汤，共奏凉血活血除湿之功。三仁汤专于化湿，可上下分消湿邪，化湿之余又兼清热；凉血活血汤为皮外科专家赵炳南教授常用方，专于清热凉血。方中紫草、生地、白茅根清热凉血，可借三仁汤中泽泻、通草之力导热下行；赤芍、鸡血藤凉血活血，土茯苓、拳参除湿解毒，四药合用着力于散瘀化湿；辅以茯苓加强健脾渗湿之力。三仁汤重在化湿，宣通三焦上下，使湿去热孤；凉血活血汤长于清热，消散孤立的热邪，并借三仁汤分消上下之力使热邪有出路。二者合用，湿热分消，故皮损消退较快，且瘙痒缓解明显。皮损消退之后予外洗方，可加强在外的养血化湿清热之力，并注意润肤，避免因干燥引起的瘙痒。

4.2 湿瘀偏重案

患者，男，60岁，2020年9月3日就诊。患者身起红斑、脱屑伴瘙痒2年，于多家医院诊断为“寻常型银屑病”，间断口服中药及外用药治疗，皮损反复发作，近半月无明显诱因复发，已口服2周清热凉血类中药，现未见新发皮损，皮损边缘色红较厚，皮损中心色暗质硬，偶有瘙痒，口苦，无口干，时有腹胀，纳眠可，大便数日一行，粘滞不爽。舌暗红，边缘齿痕，苔微黄腻，脉滑。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕(血瘀夹湿证)。治法：化瘀除湿清热，方予三仁汤合除湿胃苓汤加减，处方：杏仁10 g、滑石粉15 g、通草6 g、白豆蔻10 g、淡竹叶10 g、厚朴10 g、生薏米30 g、苍术6 g、陈皮10 g、炒白术12 g、黄柏12 g、泽泻12 g、茯苓10 g、土茯苓30 g、大青叶15 g、鸡血藤30 g、丹皮15 g、生甘草6 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。1月后随访，患者诉服药2周后皮损较前消退，皮损厚度明显变薄，自行继服此方，躯干、双上肢皮损持续消退，以色沉为主，无复发加重。

按 此例患者皮损静止不退，顽固难消，四诊合参，当属湿瘀互结。赵老认为慢性肥厚性皮肤病，当以治湿为本，因为病久湿邪阻滞化燥、肌肤失养是发病的关键[24]。而湿瘀胶结，瘀愈重则湿愈重，若不宣化痰湿则血瘀难解，故散瘀之时更应注重化湿，湿既化，加以活血之力，则血瘀自通。脾为后天之本，亦为生痰之源，祛痰湿当注重健脾。且对于银屑病患者而言，大量脱屑、营养状况不佳，更应加强脾胃运化功能。除湿胃苓汤亦为赵老常用方，重在健脾而除湿。方中苍术、炒白术、陈皮助燥湿健脾理气之力；本例患者为老年男性，脾胃之气渐虚，先前又服用大量清热凉血类药物，寒邪易伤脾阳，炒白术、陈皮又可温脾燥湿。茯苓淡渗利湿，兼黄柏、泽泻引湿热下行，此六味药与三仁汤联用加强分消上下湿邪之力。丹皮、鸡血藤用于化瘀，加土茯苓除湿解毒以消胶结之顽湿，少佐生甘草以增强解毒之力并调和药性。患者皮损边缘红，舌仍红，苔见微黄，故仍有热象，加大青叶、丹皮用于清血中余热。此二方合用，健脾祛湿并重，且脾为肺之母，培土以生金, 脾旺则皮毛得养、肌肤荣润。另一方面亦符合气血津液辨证的思想，即从血瘀为切入点，根据肥厚增生、长期不退的皮损特点，联合顽湿聚集的津液异常变化，确立活血化瘀利湿兼清热的治则，宣气、化湿、调血并存，气血津液同治[25]。

5 总结

斑块型银屑病多见于银屑病的静止期，亦有部分患者起病即见肥厚性斑块，其病情的发生发展往往与湿邪密切相关。湿邪与血瘀、血热相互胶结，阻滞气机而血瘀更甚，往复循环，导致皮损多呈红色、暗红色浸润性斑块，迁延难愈。因此不管在何种证型，但见皮损肥厚，湿邪便发挥了重要作用。选故方用药时注重祛湿，湿邪散去，病邪之间的胶结之力减弱，便可使活血化瘀、清热凉血之力更专。三仁汤长于分消上下之势，以杏仁与滑石为轴，杏仁开上、滑石清下，兼蔻仁、半夏、苡仁等加强宣化痰湿，使湿邪由上下分消而解；另一方面，湿去热孤、湿化瘀行，使湿、热、瘀分消而解，可作为斑块型银屑病治疗中宣化湿邪的基础方。斑块型银屑病发病机制复杂，“湿”为核心，但不惟湿证，而见多种病邪相互交织，故临证当灵活变通，在治湿的基础上数法并用，方可获效。