基于三阳合病论治哺乳期急性乳腺炎

2021-01-05高超刘栓肖金禾金信妍张琼樊英怡孙艳丽裴晓华

环球中医药 2021年12期

高超刘栓肖金禾金信妍张琼樊英怡孙艳丽裴晓华

哺乳期急性乳腺炎是发生在乳房的急性化脓性疾病[1]，是哺乳期妇女的常见病，可发生于哺乳期的任何时间，其症状包括乳房局部皮温升高、疼痛或肿块等局部症状，和寒战、发热等全身症状[2]。相关指南推荐解除乳汁淤积、抗生素治疗及穿刺抽脓等措施[3]。既往研究发现，抗生素的应用会破坏哺乳期妇女微生物群系多样性，影响婴儿的生长发育[4-5]。抗生素的早期干预会导致母婴分离，阻断母乳喂养。因此，减少抗生素的应用，早期有效阻断病程是临床难题。

中医认为哺乳期急性乳腺炎属“外吹乳痈”范畴，是因肝郁气滞、胃热雍滞、乳头破损等致乳络闭塞，气血搏结，日久化热成脓而成痈肿[6]。古今医家多以病因辨证、脏腑辨证等论治哺乳期乳腺炎，轻症患者疗效可观，但重症患者仍不能切实阻断病程，有化热成脓的风险。六经辨证有方简力宏、灵活把握病机的特点，对外感病的诊治效如桴鼓，对内伤杂病也有较佳疗效。笔者临床发现哺乳期急性乳腺炎的症状与三阳病关系密切，研究其符合三阳合病的范畴。故本文试从三阳合病的角度系统阐释哺乳期急性乳腺炎，建立哺乳期急性乳腺炎的三阳经辨证的辨证模型，以期为临床治疗哺乳期急性乳腺炎提供新的思路。

1 哺乳期急性乳腺炎的多种辨证方法

古代医家多以病因辨证、脏腑辨证等论治哺乳期乳腺炎，晋代葛洪[7]在《肘后备急方》记载“凡乳汁不得泄，内结名妒乳，乃急于痈”，认为妒乳的病因病机为乳汁内结、郁结成痈，体现了外吹乳痈的朴素的病因辨证原则，奠定了乳汁不通的核心病机。隋代巢元方[8]在乳汁蓄结的基础上增加了对气血的认识，认为乳汁与气血搏结生热，一定程度上体现了中医外科八纲辨证和气血津液辨证的萌芽。元代朱震亨[9]强调以脏腑经络角度解读外吹乳痈，认为怒忿伤肝、厚味雍胃致汁雍热甚而化脓，自始对外吹乳痈的辨证多从脏腑辨证论述。近现代以来，中医外科学界将哺乳期乳腺炎分为淤滞期、炎症期、成脓期、溃脓期和炎症僵块期等，在脏腑辨证的基础上对哺乳期乳腺炎进行分期辨证[6]。

然而，哺乳期急性乳腺炎病程短，病机变化迅速，病邪易化热入里，与里热相合而成脓肿。临床诊疗时仅采用病因辨证、脏腑辨证、分期辨证等难以切准病机并有效阻断病势进展。六经辨证则是东汉医家张仲景在《素问·热论篇》等的基础上，总结外感伤寒的传变特点而创立的辨证方法[10]，具有灵活多变、切准病机的特点。

2 三阳合病的源流

三阳合病首载于《伤寒杂病论》[11]，指外感伤寒过程中太阳经、阳明经、少阳经三经同时发病。《伤寒杂病论》[11]明确载有“三阳合病”的条文仅两条，即219条“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”与268条“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”，但尚有未明确病名而病机在三阳者。

后世医家[12-13]认为99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”，是三阳合病、重在少阳的病证。231及232条“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治”，是三阳合病、气机壅塞的病证。合病是两经或三经同时发病而不传经，传经即为并病。三阳合病的治疗应首辨六经,见病立方,对证用药。

近现代医家将三阳合病的辨证模型应用到具体疾病的诊疗中，治疗热证起效甚速。如张立山等[14]从三阳合病辨治小儿外感发热，并提出治重少阳、临证权变、经腑同治等策略[15]。哺乳期急性乳腺炎阳热有余，病机变化迅速，亦属于“热证范畴”，故考虑从三阳论治。

3 哺乳期急性乳腺炎从三阳经辨证论治

3.1 太阳病辨证论治

太阳病是邪气初中人体、正邪交争体表的阶段[19]。《伤寒杂病论》[11]第1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，即是太阳病主证。哺乳期急性乳腺炎多起于新产后，产后气血亏虚，营卫失于调和，腠理疏松，易受风寒之邪侵袭。正气达表抗邪，阳气不得宣散，故见发热。卫气不宣，机体失于温煦，故见恶寒。经脉失于调和，气血不利，故见头项强痛。正邪交争，气血搏结体表，故见脉浮。哺乳期急性乳腺炎初起病势剧烈，病邪在体表搏结而见恶寒发热、头身疼痛等症状。其中初起无汗者属表实范畴，水谷入海，饮食精微化生气血，正气充盛，与邪搏结，故见无汗表实；初起汗出者属表虚范畴，妇人新产后气血亏虚，营血不足，卫气失和，故见汗出表虚。

太阳病治宜汗解，哺乳期急性乳腺炎未成脓期见太阳经证宜用汗法。《素问·阴阳应象大论篇》[16]载：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”汗法居八法之首，通过开泄腠理给邪以出路，调和营卫以疏布阳气，促使邪气从汗而解。哺乳期急性乳腺炎初期病邪交争于皮毛腠理，形体失和，宜用汗法发表祛邪，调和营卫。《素问·五常政大论篇》[16]云：“汗之则疮已。”外吹乳痈属外科疮疡病类，治疗疮疡类疾病具有表证时，宜首推汗法[17]。蔡国英等[18]研究记载，汗法治疗外吹乳痈的辨证要点为恶寒发热、头身拘急疼痛、口干溲赤，苔薄黄，脉浮数等全身症状及乳房红肿疼痛、尚未化热成脓等局部症状。汗法应用于外吹乳痈初期可疏通营卫，促进疮疡消散。后世医家根据汗出与否将太阳病分为太阳表实证和太阳表虚证，其中发热恶寒、无汗脉紧者为太阳表实证，宜发汗祛邪、宣通卫气，发热恶风、汗出脉浮缓者为太阳表虚证，宜祛风解肌、调和营卫[12]。

与太阳病相关的方证有麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、桂枝加葛根汤等。太阳表实证宜用麻黄汤、葛根汤发汗祛邪，太阳表虚证宜用桂枝汤、桂枝加葛根汤发汗解肌。具体运用如下：哺乳期急性乳腺炎如症见乳房局部红肿热痛、体温升高、怕冷明显、头身疼痛、气喘、无汗、脉浮紧等一派太阳表实之象，可予麻黄汤治疗；症见乳房局部红肿热痛、体温升高、怕风、头痛、鼻塞流涕、汗出、脉浮缓等一派太阳表虚之象，宜用桂枝汤治疗；症见太阳表实兼后背拘急疼痛，可予葛根汤治疗；症见太阳表虚兼后背拘急疼痛，宜用桂枝加葛根汤治疗。

3.2 阳明病辨证论治

阳明病是机体感邪后，邪犯阳明，正邪交争，热邪炽盛，热盛伤津的病理阶段[19]。《伤寒杂病论》[11]182条“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，即是阳明病主证。哺乳期乳腺炎多因食饮厚味而出现乳汁蓄结不通、乳房结块疼痛等局部症状。妇人产后脾胃虚弱，水谷精微入海，脾气宣发布散之力不及，胃气失于通降，饮食郁热上犯，气血搏结生热而见乳房局部红肿热痛。阳明胃热雍盛，淤乳与热相搏，故见高热、恶热。热邪蒸灼津液，故见大汗出。伤津化燥，故见口渴。哺乳期急性乳腺炎炎症期热邪郁于阳明而见高热、汗出、口渴、便干等症状。其中未成腑实者属阳明经证，邪气入里化热，脾气散精有余，胃气通降尚和，热邪弥漫阳明而津伤不显，故未成腑实。已成腑实者属阳明腑证，饮食郁热上犯，合于外感邪气，邪热与胃肠糟粕相结而致热盛伤津，故见腑实。

阳明病宜清下，哺乳期急性乳腺炎未成脓期见阳明病治宜清下。阳明热证宜用清法。《医学心悟》[20]云：“清者，清其热也。脏腑有热，则清之。”清法是运用寒凉性质的药物治疗里热证的治法[21]。鲁贤昌[22]认为清法适用于外吹乳痈早期，其辨证要点为乳房局部红肿热痛、高热烦躁，脉数等。阳明腑实证宜用下法。《素问·阴阳应象大论篇》[16]记载：“中满者，泻之于内。”下法是通过通便、消积、泻实、逐水等，消除病理产物、治疗实证的方法[10]。杨丽敏[23]认为治疗外吹乳痈热盛合腑实证者宜急用釜底抽薪法，其辨证要点为高热烦渴、口舌干燥、溲黄便秘、食纳差、乳房肿块掀红疼痛、按之痛重或微有波动感、乳汁不畅、舌质红、苔白腻或黄腻、脉弦数等。根据腑实与否，哺乳期急性乳腺炎炎症期未成腑实者宜清热生津，已成腑实者宜峻下热结。

与阳明病有关的方证有白虎汤、白虎加人参汤、三承气汤等。阳明经热宜用白虎汤、白虎加人参汤清热生津，阳明腑实证宜用三承气汤清热通腑。具体运用如下：哺乳期急性乳腺炎症见乳房局部红肿热痛、高热、大汗、口渴欲饮冷、怕热、脉洪数等阳明经热之象，可予白虎汤治疗。症见乳房局部红肿热痛、高热，甚则谵语、腹部拒按、大便几日未行、头痛、口干口渴、舌燥、脉滑实或沉实等一派腑实之象，宜用三承气汤治疗。其中阳明腑实重症予大承气汤峻下热结，阳明腑实而津伤不显者予小承气汤轻下热结，阳明腑实而津伤热郁不显者予调胃承气汤缓下热结。

3.3 少阳病辨证论治

少阳病是邪气上扰少阳、正邪交争于半表半里之间的阶段[19]。《伤寒杂病论》[11]263条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，即是少阳病主证。哺乳期急性乳腺炎多因暴怒多思起病，妇人产后脾胃虚弱，肝血化源不足，厥阴之气失于疏泄，少阳升发之气失养，相火不藏，枢机不利，易受情志影响致病。胸胁居半表半里之间，枢机不利，升降失调，故见乳房拘急不适。正邪内外交争于枢机之间，故见寒热往来。热邪循经上溢，故见口苦。热灼伤津，故见咽干。胆经火热上扰清窍，故见目眩。哺乳期急性乳腺炎病邪交争枢机间而见寒热往来、头痛、口苦、咽干等症状。其中寒热往来者属少阳经本证，血虚气弱，疏泄不及，正虚邪扰，争于枢机，故见寒热往来。

少阳病治宜和解。哺乳期急性乳腺炎未成脓期见少阳经证治宜和解。《素问·至真要大论篇》[16]载：“营卫相随，阴阳已和……疏其血气，令其调达，而致和平。”和法，亦称和解法，是通过调节机体气血阴阳、脏腑经络、表里上下以达到机体阴阳平衡的一种治法[24]。哺乳期急性乳腺炎炎症期病邪交争表里之间，枢机失和，宜用和法和解表里。《素问·至真要大论篇》[16]云：“谨守病机，各司其属……疏其血气，令其条达，而致和平。”治疗枢机不利、正虚邪扰者，宜用和法和解表里、扶正祛邪。胡升芳等[25]研究记载，外吹乳痈郁滞期为邪阻少阳枢机，贵宜早治，治用和法。和法应用于外吹乳痈早期可促进气血调和，兼顾虚实，切中病机，有利于乳汁疏通、热退症消。哺乳期急性乳腺炎未成脓期见少阳经证治宜和解表里。

与少阳病相关的方证有小柴胡汤。少阳经本证宜用小柴胡汤和解表里、扶正祛邪。具体运用如下：哺乳期乳腺炎患者如症见乳房局部红肿热痛或僵块形成、寒热往来、纳差、呕恶、口苦、脉弦等症，可予小柴胡汤治疗。谢子娇[26]研究发现外吹乳痈除少阳经本证外，兼见太阳表证或阳明胃热等变证，可予小柴胡汤临证加减。

4 三阳合病

三阳合病是正邪交争于三阳经的病证[19]。哺乳期妇女产后气血虚弱，及脾胃渐旺，气血归而化乳汁。或受情志刺激，或饮食油腻厚味之品，或感受风寒邪气，乳汁淤积不通，肝血失藏，胆气失束，中焦疏泄不及，阳气失于宣布，营卫失和，以致肝胃之络郁滞而成外吹乳痈。因其病因、体质等不同，哺乳期急性乳腺炎症见三阳经同病而各经邪气偏重不同。平素情绪低落或惊恐易怒者，易受情志影响而气机不利，肝气失于疏泄，胆气循经上扰，病在三阳而偏于少阳证。平素乳汁过盛或易渴善饥，易受食饮厚腻碍胃而见阳明胃热雍盛，气血化热伤津，病在三阳而偏于阳明证。妇人新产后或平素易汗出者，易受风寒之邪侵袭而营卫不达，腠理不密，病在三阳而偏于太阳证。

三阳合病宜三阳同治。哺乳期乳腺炎起病急骤，初起即见三阳经证候，因其病机变化迅速，故临证时需根据热邪偏重及病势归向辨证论治、三阳合治。治疗三阳合病时可采取直解一经、次第解邪、三阳合治等策略[15]。邪气偏重于某经或某两经，以治疗该经病证为主，其它经症状即随之消解。若其它经症状未解，需依据病机次第解邪。病势均衡或病势不显宜三阳合治。三阳合治应留意腑证，病见三阳经兼腑证宜及时通下热结、经腑同治。刘光国[27]三阳经辨治外吹乳痈时，见某经热势偏重即重用该经药物以祛邪，通过三阳合治而祛邪扶正。

与三阳合病有关的方证有桂枝加葛根汤、白虎汤、调胃承气汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、大青龙汤、柴胡加芒硝汤、桂枝加大黄汤等。具体应用如下：某经病邪偏重可直解一经，如病重太阳宜桂枝加葛根汤发表祛邪，病重阳明宜白虎汤清热生津，病重少阳宜小柴胡汤和解表里等，方药用法同上三阳经各经辨证。某两经热势偏重宜灵活化裁合方，如病重太阳少阳予柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫，病重少阳阳明予大柴胡汤、柴胡加芒硝汤等和解表里、清热通腑，病重太阳阳明予大青龙汤、桂枝加葛根汤、桂枝加大黄汤兼顾解表清里。三阳经证见腑实证时，可予本经方药加味调胃承气汤，时时留意，莫致热壅化脓。