牟宗毅，黄永生（指导），靳宏光

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春）

0 引言

黄永生，首届全国名中医，长春中医药大学终身教授，国家二级教授，博士生导师，国家中医药管理局重点专科—心血管内科学术带头人，省重点学科—中医内科学科学术带头人。全国第三、四、五、六批老中医药专家学术经验继承指导教师，享受国务院政府特殊津贴专家。黄老学验俱丰，治学严谨，善思笃行，临床辨治过敏性紫癜颇有效验。兹结合其临床治疗验案2 则，介绍其从肝胆应用清热活血止血法辨治过敏性紫癜经验，以飨同道。

1 过敏性紫癜验案一

高某，女，67岁，药物过敏史：不详。初诊日期：2018年10月26型。

患者于2018年7月被诊断为“过敏性紫癜”。刻诊：四肢散在红色斑疹，乏力，腰痛，气短，动则汗出，心烦，手足心热，反酸，烧心，头胀痛（太阳穴），耳聋，纳可，眠差，二便可，舌青紫瘀暗，体胖大，苔薄腻，脉沉弦细。既往史：癔病。月经史：16-53岁。血压：134/80mmHg。辨证：热盛迫血，气滞血瘀。治法：清泻肝胆，凉血止血，散瘀行滞。处方：自拟青紫汤加减。青黛10g，紫草15g，桃仁15g，红花10g，当归30g，川芎10g，白芍30g，生地30g，丹参30g，砂仁10g，降香10g，炙甘草10g，沉香5g，三七6g（吞），全蝎5g。每日1 剂，水煎服。

二诊（2018年11月1型）：服上药诸症好转，紫癜，气短，心烦，反酸，烧心减轻。现症：近日因劳累紫癜又增多，乏力，腰痛，动则汗出，手足心热，头痛，耳聋，纳可，眠差，二便可，舌青紫瘀暗，体胖大，有齿痕，苔薄，脉沉细。血压：135/80mmHg。处方：上方去全蝎，加白芨10g，木香5g，黄芪30g，蝉蜕10g，苏叶10g。

三诊（2018年11月7型）：服上药，诸症好转，紫癜，气短，心烦，反酸，烧心改善，头痛明显减轻。现症：腿部少许紫癜分布，乏力，腰痛，动则汗出，手足心热，耳聋，纳可，眠差，二便可，舌淡青紫瘀暗，体胖大，有齿痕，苔薄黄，脉沉弦细。血压：122/70mmHg。处方：上方去木香、沉香、三七，加二蓟各15g，白茅根60g，凤尾草10g，倒扣草10g。

患者服上方10 剂后，诸症好转，紫癜、心烦、反酸改善，头痛、气短基本消失。

按：过敏性紫癜属中医学“血证”“斑”“葡萄疫”等范畴[1]。本案患者以“四肢散在红色斑疹”为主诉，说明血不循常道而溢出肌表，虽有“乏力，腰痛，气短，动则汗出”的正虚表现，但正虽虚而邪则实，此实邪表现为“心烦，手足心热，反酸，眠差，舌青紫瘀暗，体胖大，脉沉弦细”，黄老认为是肝胆实热扰动，迫血外溢。故一诊时以青黛泻肝胆、散郁火，紫草清热凉血以止血。血既止，其经脉中已动之血不能复还其道者成为瘀血，故患者一派“舌青紫瘀暗，体胖大”血瘀之象，治以桃仁、红花、川芎、丹参、三七、全蝎活血消瘀通络。佐以白芍敛阴和营，生地清热、凉血、养阴，砂仁、沉香行气，降香化瘀、止血、理气。二诊时，由于患者因劳累后紫癜又增多，乏力，腰痛，动则汗出，一派气虚之象，气为血之帅，气虚则血更不固而紫癜反复，故将散瘀通络的全蝎去掉，加白芨以收敛止血，黄芪30g 以补气摄血，木香、苏叶行气导滞，攻补兼施、补而不滞。三诊时，紫癜血既止，瘀既消，但腿部尚有少许紫癜分布，故血不安，有复潮之可能，故黄老认为此时以“宁血”为主，使血得安乃愈。于上方去木香，沉香，三七之活血消瘀之剂，加二蓟各15g 以凉肝血之热以使血宁，白茅根60g 以清肺胃之热，凤尾草、倒扣草清热凉血。

本证治疗以止血宁血为要，佐以补血（四物汤），属标本兼治治本之法。

2 过敏性紫癜验案二

李某，男，40，药物过敏史：否认。初诊日期：2015年05月20型。

患者过敏性紫殿半个月。刻诊：双下肢散在红色皮下出血点，红斑，时痒，稍太息，稍心烦，手足稍凉，小腹凉，膝盖凉，反酸烧心，胃胀，打嗝，矢气，纳可，眠差入睡困难，二便可，舌淡青紫，苔薄，边有齿痕，脉沉弦弱。既往史：饮酒史6年，吸烟史：20年。血压：120/90mmHg。辨证：肝郁气滞，热盛迫血。 治法：凉血止血消瘀。处方：青黛10g，紫草15g，白及15g，丹皮10g，白芍30g，炙甘草10g，元胡15g，沉香3g，威灵仙15g，忍冬藤15g，大蓟30g，地榆炭10g，桃仁10g，红花10g，生地30g，赤芍10g，川芎10g，乌蛇15g，白鲜皮15g，大黄7.5g。每日1 剂，水煎服。

二诊（2015年05月28型）

现症：服药后，紫癜症状好转。仍双下肢散在红色皮下出血点，红斑，时痒，稍太息 ，偶足跟痛，手足热，偶反酸烧心，胃胀，打嗝，矢气，纳眠可，便秘，小便可，舌尖红，体青紫，苔薄少，脉弦。血压：115/80mmHg

处方：当归30g，川芎10g，生地30g，赤芍15g，桃仁15g，红花10g，桂枝10g，炙甘草10g，大枣15g，青黛10g，丹皮10g，紫草15g，制首乌30g，白蒺藜30g，乌蛇30g，白鲜皮30g，威灵仙15g，忍冬藤15g，全蝎5g，蜈蚣3 条，大蓟30g，地榆炭10g，白茅根30g，大黄10g，白及10g。

三诊（2015年06月10型）

服上药，紫癜基本消失。现症：腹胀，气短，手足心热，时左胁下胀痛，时太息，时心烦，腰酸，纳可，眠尚可，二便调，小便黄，有异味，舌边尖红，体淡青，裂纹深，苔薄黄，边有白涎，脉沉弦。血压：110/80mmHg。

处方：当归15g，白芍30g，二地各30g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，阿胶15g（烊化），炙甘草10g，太子参30g，茯苓15g，白术15g，炒枣仁30g，夜交藤30g。

患者服上方8 剂后，诸症好转，紫癜、腹胀、胁痛等基本消失。

按：该患半月前即出现过敏性紫癜，现仍双下肢散在红色皮下出血点，红斑，时痒，说明仍属邪盛之初期，紫癜为中医血证范畴，多属虚证，然系血虚，非气虚，尤其初期为邪气最盛，正虽虚而邪则实，因此不去其邪，愈伤其正，虚者愈虚，实者愈实。因此，黄老初诊治以清热凉血以止血之法，以青黛大泻肝经实火及散肝经火郁，紫草清热活血凉血，白及收敛止血。用苦寒之丹皮入血分除血热，苦酸之地榆体沉而降，阴中阳也，专主下焦血，针对患者“双下肢散在红色皮下出血点”行凉血止血之效，取炭以入血分。为防血止而瘀，配以白芍、川芎通顺血脉、缓中、散恶血、逐贼血，桃仁、红花、赤芍活血祛瘀。应用元胡辛散、苦泄、温通之性，既入血分，又入气分，既能行血中之气，又能行气中之血。患者偶反酸烧心，胃胀，打嗝，矢气，加入沉香行气止痛，温中止呕。威灵仙、忍冬藤、乌蛇通络。大蓟凉血止血，生地凉血散瘀，大黄凉血祛瘀通血脉。由于正虚、血不能荣养皮肤而痒，治以白鲜皮清热燥湿、祛风止痒。二诊患者服药后紫癜症状多有好转，但双下肢仍有散在红色皮下出血点、红斑，黄老守前方清热、凉血、散瘀之总法，予以青黛、紫草、大蓟、丹皮、地榆炭、白及、川芎、生地、赤芍、桃仁、红花、乌蛇、白鲜皮、威灵仙、忍冬藤、大黄、全蝎、蜈蚣。鉴于患者病史已将近1月，血耗过多，故加当归补血、活血，攻补兼施。桂枝通阳，利于脉道通行，以缓解皮肤瘙痒。加制首乌补肝肾、益精血，以改善患者肝肾阴虚之偶足跟痛，手足热。患者肝郁气滞之舌尖红、体青，脉弦，治以白蒺藜平肝解郁。三诊，患者紫癜已治愈，仅余少许血虚血瘀、肝气郁结、虚热内扰之象，故黄老完全以扶正为主，兼以活血、利湿之法。

本证属过敏性紫癜邪盛之初期，黄老治疗凉血止血以治标，活血祛瘀通络以佐治，正所谓唐容川《血证论》“止血”“消瘀”之法[2]。

黄老治疗过敏性紫癜的总法：急则凉血止血治其标，紧则祛瘀通络治其实，要则凉血宁血防其复，缓则补气补血治其本[3]。实是基于过敏性紫癜紫癜此种疾病的特殊性，其多本于虚，气虚、血虚、肝脾肾不足等，但随着气不摄血、肝不藏血、脾不统血而血溢于脉外而出血形成紫癜，故其标又为偏实之证，故要分阶段进行辨治，黄老在其急性皮下出血期采取凉血止血之大法尽快缓解症状，随着血止，又要防止溢于脉外之血瘀滞为患，故采用活血通络之法以佐辅[4-6]。待患者病情稳定，重点需移至“正虚”对症治疗，黄老多行益气养血，滋补肝肾之法[7,8]。