郭宇轩 曾柏荣 王理槐

(湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科，湖南 长沙 410000)

李中梓，字士材，号念莪，明末华亭(今上海市)人，生于明万历十六年(1588年)，一生重视对中医理论的研究，论述医理，兼取众家之长。所著诸书，深入浅出，通俗易懂，为促进中医学的普及和发展作出了重大贡献。其学术思想上继承张元素，私淑于李东垣，其脏腑辨证思想根源于易水学派[1-2]，并发展形成了有影响力的“士材学派”，士材学派是易水学派的分支。同时李中梓也是温补学派的代表人物之一，其学术思想值得后世学习与借鉴。

李中梓所著《医宗必读》成书于公元1637年，为其学术经验的结晶，是其代表作之一[3]，是一部汇集医学理论、方药介绍、证候诊治和病案的医学著作。全书共10卷，载药360余种，书中涉及到肿瘤的药物有20余种，设有“积聚专篇”，在篇中对《内经》关于积聚问题进行了继承，并提出了自己的看法，对于肿瘤的治疗更是提出了“攻补兼施”“屡攻屡补”的治疗大法，并创“阴阳攻积丸”以供后世应用，分析如下。

1 《医宗必读》中肿瘤命名及病因病机

积聚、癥瘕在《内经》中均有提及，中医古代文献中虽无“肿瘤”一词，但传统中医学对肿瘤的认识已有数千年的历史，有关肿瘤类证的论述颇为详尽[4]。现代医学中，部分肿瘤疾病的临床表现可归属为“积聚、癥瘕”范畴[5]。

《医宗必读》传承了《内经》对于肿瘤形成的病因病机思路，认为肿瘤产生的病机为正气不足，邪气积聚。李中梓在书中做了形象的比喻：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之，如小人在朝，由君子之衰也。”对于肿瘤形成的病因，同样延续了《内经》的思想：“厥者，逆也。寒逆于下，故生足悗，言肢节痛而不利也。血受寒则凝涩,渐入肠胃……肠外汁沫不散，则日以成积。”李中梓认为，寒邪作为主要病因，入侵机体导致阳气受损，机体气血运行不利，气血津液凝聚而成积。这一观点在《灵枢·百病始生》中有云：“积之始生，得寒乃生……胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃……肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。”[6]可见，李中梓认为肿瘤的产生是由于人体正气虚弱，阳气亏虚，气血凝滞，加之外感风寒湿等邪气凝聚不散，正气祛邪无力，邪气盘踞，久而久之产生积聚。正是《内经》这一思想的影响，以及李中梓对于易水学派温补思想的继承，使李中梓在治疗积聚的思路上以温通疏利法为主。

2 论治则，分3期辨深浅，攻补兼施

《医宗必读》中将正气与邪气形象地比喻为“小人”与“君子”在庙堂的关系：“……邪气踞之，如小人在朝，由君子之衰也。正气与邪气势不两立，若低昂然，一胜则一负。邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣。”李中梓对肿瘤邪气的存在给出了明确的立场，即正气和邪气势不两立，邪气的存在会导致正气渐衰，邪气必须祛除。而在临床中，肿瘤并非一日形成，常由多种致癌因素(环境、生活习惯、精神因素等)和遗传基因的长期影响形成[7-9]。且在就诊时已处于疾病的中、晚期，病情复杂，常合并其他兼证，大多有正气亏虚的情况，形成一种“整体为虚，局部为实”的局面[10-11]。在这种情况下，体虚不受攻伐，补益之法又恐助长邪气，任何一种单一的治法都不能取得理想的效果。

李中梓对这种情况给出了较为合理的解决方法，将肿瘤分为初、中、末3期，并根据病邪深浅进行扶正祛邪，攻补兼施。《医宗必读》云：“然攻之太急，正气转伤，初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”李中梓认为肿瘤的形成是一个渐进的过程，在肿瘤的发展过程中，根据正气与邪气的强弱将疾病分为3个阶段。

2.1 病邪初期，祛邪为主 初期病邪初犯或邪气初结，病理性质以邪实为主，正气不虚。在此阶段邪气初起，正气不衰，人体犹如“开门逐寇，寇去则安”，治疗以攻法为主，在初期将邪气驱逐则正气得安，人体自然无病。

2.2 病邪中期，攻补兼施 中期以邪气渐深，正气受损为主。此阶段随着邪气积聚日久，渐渐深入，正气受到损伤，身体气血运化功能出现损伤，阴阳失调，此时正气尚未受到极大损伤，尚耐攻伐。当抓住机会，不失其宜地进行祛邪，佐以补益，以助正气祛邪，防邪气更深。这一阶段若不抓住机会祛邪，待邪气日久耗伤正气太过，则为时晚矣。若专以攻伐，仍会对自身正气造成损伤，不利于祛邪，反而会造成邪气渐深，久留不去。同样，若专以补益，则邪气不去，甚至会助长邪气的发展。

2.3 病邪末期，补益为主 末期邪气根深，正气亏虚，病理性质以虚实夹杂，正虚邪恋为主。此阶段多见于肿瘤中、晚期患者，此时病邪盘踞日久，耗伤正气，导致正气极度亏虚，无力抗邪，邪气日盛，出现多种变证，此阶段亦是临床肿瘤发生转移、恶病质、并发症阶段。此时正气极度虚衰，不耐攻伐，且邪气日久根深蒂固，病久及血，痰湿血毒瘀结日久，多以血分为主，日积月累，祛除邪气更加困难，不可图速，当长久谋之，人体犹如“窗门洞开，家徒四壁”。当以补益为主，增强正气抗邪能力，防止出现脱证变证，同时佐以祛邪，在维持人体正常功能情况下，缓祛其邪。

3 遣方药，创“阴阳攻积丸”，寒热相佐，攻补兼施

3.1 代表方“阴阳攻积丸” 李中梓在《医宗必读》中列载了许多方药，其中涉及主治肿瘤的药物有20余种，李中梓最擅长应用并推崇的药物有巴豆霜、花椒、干姜等[12]。其中代表方剂为“阴阳攻积丸”，用于治疗各种积聚，谓“治五积六聚、七癥八瘕、痃癖虫积、痰食,不问阴阳皆效”。方用吴茱萸(炮)、干姜(炒)、肉桂(去皮)、川乌(炮)各一两，黄连(炒)、半夏(洗)、橘红、茯苓、槟榔、厚朴(炒)、枳实(炒)、菖蒲(忌铁)、延胡索(炒)、人参、沉香、琥珀(另研)、桔梗各八分，巴豆霜(另研)五钱，皂角(煎汁)六两[13]。方中巴豆辛烈下行，攻坚荡实，三阴之结积非辛热无以开通；吴茱萸、肉桂入肝经，干姜入脾，温中散寒开癥瘕；川乌达肾，专取辛烈，以破至阴之固垒；佐以黄连清热燥湿以消痞结，同时反制川乌、巴豆之温热烈毒；厚朴、枳实、桔梗、沉香理气开痞散积，上下周流；槟榔化滞攻坚；茯苓、橘红健脾利气化痰；人参扶元气，同时助药力；石菖蒲、半夏通窍门以开结气；延胡索、琥珀活血散结，更谓之“行血中气滞、气中血滞，走而不守，惟有瘀滞者宜之”；皂角通经破积,同时化痰以散痃癖积聚。

3.2 寒热相佐，攻补兼施 阴阳攻积丸全方以温通为主，药用攻逐性猛之品以荡涤邪实，辅以厚朴、槟榔等以消磨利导之意，此为攻。在攻逐的同时，佐以黄连佐制药物猛烈攻逐之性，又以人参、茯苓、橘红等健脾理气，固护脾胃之气，攻中寓补，文武兼备，此为补。两法相合，则与攻补兼施、扶正祛邪的思想相契合。纵观全篇，李中梓扶正祛邪、攻补兼施的思想贯穿于用药思路中。其治疗积聚的方剂大多寒热并用，攻补兼施，例如偏温的方剂“阴阳攻积丸”中佐以黄连；偏寒的方剂“伏梁丸”中佐以肉桂、川乌、干姜[14]。可以看出在其遣方用药中，总体以温阳法为主，但是无论偏热偏寒的方剂中都配伍了佐制药物，这也正是李中梓攻补兼施、扶正祛邪思想的体现。

4 重视脾胃，用药有度

4.1 用药有度 李中梓在创制“阴阳攻积丸”攻补兼施的同时，也对该药的用法做出了详细介绍，主要体现在“重视脾胃，用药有度”上。李中梓重视本草，强调要熟识药性，例如其对巴豆评价曰：“专主宣通……今世俗畏其辛热之毒、荡涤之患，则云劫剂，废阁不用。不知巴豆为斩关夺门之将，其性猛烈，投之不当为害非轻，用之得宜奏功甚捷。”[15]可知只有对药性的高度熟悉及掌握才能把握峻下剧毒之品的应用，只有结合病证寒热虚实灵活运用，才能不至妄投[16]。在用药有度上强调“药品稍峻，用之有度，补中数日，然后攻伐，不问其积去多少，又与补中，待其神壮则复攻之，屡攻屡补,以平为期”“每服八分，渐加一钱五分，生姜汤送下”，即服用药性猛烈之品时，从小剂量逐渐增加，同时在服用一定时日后，予以补益之法，健运脾胃，待人体正气恢复后，继续予以攻伐，攻补相间，扶正与祛邪相辅，以不伤正气为度，追求攻邪与扶正的平衡。

4.2 重视脾胃 在重视脾胃方面，李中梓提出“先天之本在肾，后天之本在脾”，认为脾胃之气在生命过程中至关重要，在治疗积聚末期时，尤其重视固护脾胃正气，谓“故去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之余积不攻自走，必欲攻之无余，其不遗人夭殃者鲜矣”。李中梓的思想根源于“易水学派”，学术思想上继承张元素、李东垣，吸收了薛己、张景岳、赵献可等医家的学术思想精华，因而尤其重视脾肾作用。其同时指出“临证施治，多事调养，专防克伐；多事温补，痛戒寒凉”的治法变通[17]。在运用攻逐伤正药物后，要特别注意固护脾肾，即使是体质较强的患者，在应用攻下之法后也应调理脾肾，以防伤正，并注意用药后的调理[18]。李中梓在易水学派思想影响下，治疗积聚的用药思路及治法都或多或少体现着温补派的思想，在攻逐方面也多以温下法为主，还提出“脾肾互赞”学说，在治疗过程中都注意脾肾的固护，始终维持人体正气强盛，在正气强盛的背景下施以攻逐之法。这一观点在现代临床肿瘤治疗中最为常见，刘嘉湘、周仲瑛等国医大师都强调肿瘤晚期以扶正为本，强调固护脾肾，正气强盛则犹有可图[19-20]。

5 讨论

5.1 反对泥古，三因制宜 中医学认为，肿瘤是有形之邪，有形之邪当为阴邪，以温阳疏利之法治疗确实无误。《内经》成书于先秦时期，是中华文明的早期阶段[21]，人类刚脱离茹毛饮血的时代不久，这一时期人类对于自然灾害和疾病尚无很强抵抗能力，生产力低下，经历饥寒战乱[22]，所以疾病的病因多以寒邪为主。《医宗必读》中延续了《内经》的观点，认为积之始生，以寒邪侵袭为主。但是，纵观中医发展史，对于疾病的病因病机变化，每个时代都有新的认识和发展。随着时代的变化，人们生活水平改善，饥寒受冻者罕有，人们多食肥甘厚腻，加之工业化的进展，环境污染(大气、水)等[23-25]，人体素有蕴热邪毒，寒邪入体化热者多见，导致如今肿瘤初期或中期证型变化多样，邪毒积聚者也占有相当比例，温阳疏利治法已经不能完全照搬[26-28]，临床当因时、因人、因地制宜[29]，仔细辨别肿瘤证型，对证施治，审慎用药。

5.2 屡攻屡补，以平为期 《医宗必读》中寒热并用、攻补兼施法符合临床常见病机复杂的患者。对于肿瘤正虚邪实的病机，临床大多数医家抓住了“邪实”，着眼局部，忽略了肿瘤患者自身正气亏虚的状况，临床上多以清热解毒、活血化瘀、化痰祛湿等方法治疗[30]，在肿瘤发生发展的中、晚期出现正气极度亏虚的恶病质时，才开始重视固护胃气，保护正气。且在临床中发现，相当比例的恶性肿瘤患者在放化疗后常出现心、脾、肾阳虚的证候，多见精神不振、神疲乏力、畏寒肢冷、喜热食、大便溏薄、小便清长、舌淡苔薄有齿痕、脉沉细无力或迟等临床表现。因此，温补、固护正气的思想在治疗肿瘤的过程中同样扮演着重要的角色[31]，不能忽视。

对于肿瘤的治疗，《医宗必读》中提出攻补兼施之法，至今仍有很重要的借鉴意义。临床需知肿瘤的形成是日积月累导致的，病因病机复杂，很多患者在就诊时，已经历过放化疗和药物治疗，机体正气已经损伤，寒热互结，在治疗过程中若一味攻伐难以取得很好的疗效，同时还会损伤正气，导致患者正气虚弱难以支撑后续治疗。同样，若一味补益，则有助长邪气之弊，导致邪气更胜，邪气不祛，病难痊愈，正如其谓“若大积大聚，不搜而逐之，日进补汤无益也”。在治疗过程中，当仔细辨别病程的长久，病位的深浅，以及正邪的力量对比，扶正与祛邪兼顾，更有益于肿瘤病邪的祛除和患者正气的保护。《医宗必读》中“屡攻屡补,以平为期”正是攻补兼施法的精华所在。