李静，蔡永桥，李静婷，刘香男，王旋

(同济大学附属普陀人民医院，上海 200060)

0 引言

我国是慢病大国，慢病的自身特点决定了其需长期维持药物治疗。患者居家期间的药学监护往往是缺失的，为慢病患者提供持续医药服务，是对每个医疗机构的挑战。现阶段，以患者为中心的慢病管理工作面临着以下诸多问题：患者不能按时复诊，病情变化未知；患者居家期间存在用药安全及用药依从性方面的问题；患者的自我评估管理中出现异常或问题，不能及时复诊；如何对管理过程中的数据进行实时监测和分析，与物联网医疗数据无缝对接等。我院作为一家区属的二级医院，临床接诊病人的疾病特点以老年病人、慢性病、常见病和多发病为主。以往，我们借鉴药物治疗管理(Medication therapy management，MTM)理论[1]，通过临床药师开展慢病管理药学服务，建立适合我院慢病患者的药学管理服务模式，主要包括患者在院期间的管理和出院后在医师药师联合门诊随访，取得一定成效[2]。为给患者提供持续的慢病管理服务，我院临床药师通过信息化手段，充分借助互联网技术，为慢病患者开展了“互联网药学服务”，通过线上为患者解决用药相关问题，制定个体化用药建议，为慢病患者提供持续的药学服务。

1 工作实践

1.1 基于客户关系管理理论(CRM)建立慢病管理信息系统

客户关系管理理论(CRM)最早起源于美国，是指采用多元化营销工具和渠道，不断融合信息技术、互联网技术及商业智能等先进技术手段，寻求建立、发展并维护与客户的长期稳定合作关系[3]。……