韩颖，赵宗权

（1.江苏省苏州市姑苏区社区卫生管理中心，江苏 苏州 215000；2.江苏省苏州市姑苏区平江新城社区卫生服务中心，江苏 苏州 215000）

0 引言

家庭病床属于一种新型医疗护理模式，对推动家庭医生签约制度有重要作用，便于开展医养融合工作，也对拓展社区卫生服务领域有一定作用，能实现机构可持续发展需求[1]。家庭病床主要针对需要接受连续治疗，同时需要依靠医护人员上门服务的患者，通过在患者加重设立病床，由制定医护人员定期对患者进行查床、护理以及治疗等服务，并且需要将服务过程记录在特定病历上，属于一种社区卫生服务形式。早在1984年我国卫生部就提出针对适合在家庭条件下进行检查、护理、治疗的患者，可在家庭中建立病床，并将其纳入规范化管理当中。随着社会经济水平不断发展，家庭病床出现萎缩情况，各地区发展也不平衡，原因在于医疗安全风险、收费标准低；服务者收益微薄等[2]。本文主要以苏州市姑苏区为例，分析基层社区家庭病床工作服务开展情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料。姑苏区现有社区卫生服务机构31家，社区卫生服务中心14家、社区卫生服务站17家。国家级示范中心2家，国家级群众满意机构2家，省级示范中心5家，省级中医药特色中心3家，市级示范中心5家。

1.2 方法。采用回顾性分析方法调查分析苏州市姑苏区截止到2021年1月的基层社区家庭病床工作服务开展情况，对姑苏区社区卫生服务中心发放相关调查问卷，社区卫生服务中心填写相应问卷之后由卫计委进行审核，调查问卷进行统计、汇总。

1.3 研究指标。分析截止到2021年1月苏州市姑苏区基层社区家庭病床服务开展情况。

2 结果

苏州市家庭病床服务起建于2004年，据初步统计，姑苏区现有65周岁以上老年人约19.31万人，适合建立家庭病床的居民比较多，起步早。2016到2020年姑苏区社区卫生服务机构建立家庭病床分别为535张、753张、825张、898张和1011张。

3 讨论

家庭病房是为患者家庭建立病床，为患者提供特殊服务的一种方法，满足社会经济发展与人口老龄化形势需求，便于社区患者得到连续性医疗服务，能够提升患者的基本医疗服务，是一种较为有效的医疗服务方式[3]。家庭病房的发展概况主要为：在20世纪50年代中期部分地区推行过家庭病房，家庭病房逐渐被认为是一种有效的医疗服务方式，在1984年卫生部将家庭病房服务纳入到规范化管理当中，但随着社会发展家庭病房出现萎缩情况。近年来随着我国经济水平不断上升，国家逐渐重视基层卫生服务水平，因此出台一系列政策扶持基层卫生服务，尤其是针对社区卫生服务，其中家庭病房属于社区卫生服务的重要内容，得到快速发展。

从家庭病房服务开展情况来看，目前许多研究都旨在研究上海基层社区家庭病房开展情况，苏州市姑苏区可从中借鉴相应的经验，从上海市家庭病床质控管理体系上看，16个区当中已经有15个家庭病床质控组，质控专家团队相对完善，质控内容与质控标准均比较规范，且能结合质控流程开展相应的质控工作，能最大限度保证家庭病床服务质量。从上海家庭病房质控情况可以得到以下经验：①地方政府应该要提供有效的家庭病房服务：从整体上看，上海市社区为居民提供比较丰富的家庭病床服务，从建设上看，家庭病床建床率符合相关标准与要求。苏州姑苏区也应该要予以家庭病房服务支持，减轻患者经济负担，缓解人口老龄化带来的医疗服务需求上升压力，根据相关调查显示：家庭病床是上海医疗机构床位分类重要组成部分，将其应用于老年慢病治疗当中效果显著；②应该要加大郊区家庭病房工作建设力度：从相关调查结果上看，有一部分社区家庭病房工作开展时间相对较短，因此经验并不丰富，开展家庭病房服务的项目也比较少。从各区域的情况上看，中心城区开展家庭病床时间比较长，服务质量也更好，家庭病房服务项目更多，相比于郊区来说明显更好，因此在苏州姑苏区家庭病房服务开展过程中可以借鉴这一经验，重视郊区家庭病房工作建设力度，通过有效手段增加病房服务项目，保证服务质量。通过加强郊区家庭病房人力资源建设等措施进一步提升基层社区家庭病房服务能力与服务水平；③进一步提升家庭病床服务功能与业务：从社区家庭病床服务情况来看，有个别社区家庭病床服务存在建床率低下等情况，尤其是在基层社区家庭病床服务建设当中，无法为社区居民提供有效家庭病床服务。有研究表明：在医养结合模式当中，家庭病床服务有重要作用，对于高龄患者、无配偶患者以及日常生活功能低下患者来说，通过签约上门护理或家庭病床服务可获得良好的服务效果，且患者对家庭病床服务的需求也更高。苏州市姑苏区可通过完善相关政策进一步推进基层社区家庭病床服务项目，如肌力家庭病床医生、予以医保支持等，提升基层社区开展家庭病床服务的积极性。同时，地方相关部门也可以出台相应的优惠政策，进一步减少高龄家庭病床患者医保自付比例，有助于推动基层社区家庭病床服务建设[4]。

目前姑苏区为了能有效提升社区卫生服务内涵，更好的为社区居民提供健康管理服务，针对老龄化严重、对医疗服务社区依从性较高这些特点，姑苏区比较关注老年群体，从而形成以家庭病床为延伸的家庭医生创新工作模式。除此之外，姑苏区针对基层社区卫生服务中心家庭病床工作服务还做出以下措施：①完善政策支持：根据国家、省、市相关文件要求，加快标准化社区卫生服务中心建设，积极改善社区卫生服务机构条件。目前，全区范围内共有社区卫生服务机构31家，“15分钟健康服务圈”基本建成。结合《苏州市家庭病床服务管理规定》四个规范性文件和《基层医疗卫生机构医疗服务项目（家庭诊疗）价格目录》的调整，完善人员绩效考核，绩效考核向签约服务转型倾斜；②推动家庭病床发展：姑苏区逐渐退出健康市民“531”筛查、居民健康档案管理等家庭医生签约工作，从而进一步推进家庭病床建设，针对本地实际情况探索“医养融合”姑苏模式，针对不同养老模式需要予以不同家庭医生签约服务与医疗卫生服务，进一步推动家庭病床发展[5]；③完善上下联动协作机制：姑苏家庭病床服务工作是以增加总量、改善结构、提高能力作为基础目标，从而引进一批卫生人才或培养卫生人才，加快医联体医院写作，建设一支以全科医生为骨干的社区卫生服务队伍，能进一步推进基层机构与综合性医院之间的医联合作体，从而实现基层与支援单位之间的专家坐诊、远程会诊、业务指导、双向转诊等；④整合资源提升社区卫生服务能力：按照“整合资源、提高效率、方便百姓”的思路，建成社区—医院双向转诊系统、社区影像远程诊断中心、社区卫生临床检验集中检测中心等项目。目前辖区所有社区卫生服务机构全部纳入社区影像远程诊断中心、集中检测中心，实现居民居家享受三级医院服务。稳步实施医疗便民服务“一卡通”工程，整合医院、预防保健机构、社区、社保、银行信息资源，实现区域内居民在不同医疗机构与预防保健机构个人健康信息的实时共享，居民个人终身电子健康档案的实时建立，达到了整合资源、降低成本、改善服务、提升管理的目标[6]。

针对苏州市姑苏区的实际情况，姑苏区建设特色家庭病床服务模式，具体内容为：①强化服务团队：姑苏区在全区范围内都组建了家庭病床工作指导小组，覆盖各种领域，协调互相之间的工作需求，如临床、医保、公共卫生、护理以及药事管理等，社区卫生服务机构成立的家庭医生服务团队包括全科医生、护师、药师、健康管理师等，需要负责家庭病床管理[7]。全科医生需要定期上门巡诊，对患者提供针灸按摩理疗以及外科换药等治疗服务，公共卫生医生需要定期上门对患者提供预防保健、心理咨询以及健康咨询等服务；护师需要对患者提供导管护理、灌肠护理、导尿护理以及鼻饲护理等服务；药师需要对患者提供药物咨询、上门送药等服务。家庭医生团队上门服务模式逐渐发展为标准化、流程化等，能让患者有更多获得感，从而享受优质服务[8]；②规范服务流程：2016年，苏州市卫生和计划生育委员会出台了《苏州市家庭病床服务管理规定（修订）》、《苏州市上门服务医疗制度》等四个规范性文件，进一步规范家庭病床服务工作。姑苏区也相继出台了《关于下发苏州市姑苏区社区卫生服务机构上门服务医疗制度的通知》和《苏州市姑苏区家庭病床服务管理规定》（试行）的通知》等多份文件，明确规范了上门服务的种类和流程，进一步规范社区上门医疗服务及家庭病床服务规范[9]；③优化服务内涵：相对于普通门诊患者来说，家庭病床患者病情更加复杂且严重，大部分患者都合并有多种慢性疾病，在病情不断发展基础上，病情存在阶段性加重转急等情况。姑苏区开展医联体能为患者提供高效、及时的转诊服务，便于随时与患者进行沟通，改善患者预后，为患者提供个性化优质服务；在家庭病床建立期间，引入新型医疗设备，通过远程会诊能为患者开展动态心电图监测工作，有助于监测患者病情变化，结合患者实际情况合理调整患者的治疗方案[10]；④充分利用信息化技术，助力上门医疗卫生服务：利用现代科技手段，减轻医护人员出诊负担。全区普及使用移动巡诊包，利用一个双肩包多层次全方位解决出诊上门服务，涵盖了家庭病床服务、家庭医生签约随访、健康管理、远程门诊甚至医联体的双向转诊上下联动，不仅能采集患者的基本生命体征信息，还能现场开展血尿常规、心电图、生化及超声的检查并当场获得检查结果，方便了出诊医生及患者，更提高了患者的获得感和满意度[11]；⑤重视绩效考核。苏州市立医院北区是苏州市病案管理委员会主委单位，姑苏区和市立医院北区签订医联体协议书，专门成立家庭病床病案质量管理小组，每季度对家庭病床病历内涵质控，规范病史书写及提升诊疗的业务能力[12]。同时，区社管中心制定绩效考核方案，将家庭病床的建床数量及质量纳入绩效考核，落实中心主任工作责任制。根据苏州市物价局、卫计委、人社局、财政局2016年共同发布的《苏州市基层医疗卫生机构医疗服务项目（家庭诊疗）价格目录的通知》中明确，出诊费个人自费40元/人次，医保基金按社区门诊一般诊疗费支付10元/人次。姑苏区将40元出诊费分配到上门服务团队的绩效考核中，作为上门人员的绩效来计入团队绩效考核。此外，2018年至2020年年时间，姑苏区拨付117.26万元作为家庭病床的奖励性绩效。多项绩效极大提高了上门服务团队成员的积极性[13]；⑥建立风险防范机制。因上门医疗环境特殊，在家中诊疗，服务时间和环境受到较大限制，不具备抢救设备和特殊治疗条件，导致服务过程必然存在较大医疗风险。姑苏区出台了《关于下发苏州市姑苏区社区卫生服务机构上门服务医疗制度的通知》明确规定上门服务的规范制度和标准化流程，还加强上门服务团队的业务水平培训、提高专业技能；并且加强上门服务的医疗监管，医患双方签署服务协议书；同时为上门团队购买医疗责任险，为医患双方提供必要的安全保障。

姑苏区在家庭病房服务转化为社区卫生服务这一方面积累较多经验，但仍然存在一定的不足之处，首先是信息化技术支持[14]，目前预约上门服务仍然处于研发阶段，不能大规模开展，需要相关部门与科技公司共同努力，并将其应用于实际工作中不断完善、改进；其次预约上门服务并不能形成点单式预约号源，无法予以患者个性化服务种类，满足患者服务需求[15]。

综上所述，苏州市姑苏区的家庭病房服务工作截止到2021年1月已经得到一定的成绩，但其中仍然存在一些不足之处，未来发展中，姑苏区将会着眼于资源整合、强化基层，不断完善社区卫生服务网络，让居民享受到更便捷的社区卫生服务。