秦丹梅，钱蓉，宋幸铃，朱晶，李成银，罗秀丽

1.湖北省中医院、湖北省中医药研究院肿瘤科，湖北 武汉 430061；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061

恶性腹水是多种恶性肿瘤晚期的常见并发症，尤其多见于肝癌、胃癌、卵巢癌、结直肠癌等等，具有病情顽固、反复、迁延不愈、预后差等特征。目前恶性腹水的常规治疗手段，如利尿、腹腔穿刺引流、腹腔静脉分流术、全身联合腹腔内灌注化疗，或仅可暂时缓解腹水引起的症状，难以从控制腹水生成方面解决问题，或疗效欠佳且副作用大，或患者体质差、肝肾功能异常而不能耐受，导致治疗困难。中医治疗恶性腹水，讲究标本兼治、内外同施，治疗方法较为丰富，取得了一定的疗效。本综述就近十年恶性腹水的中医药临床研究进展进行梳理总结如下。

1 中医对癌性腹水病因病机的认识

恶性腹水，属中医学“鼓胀”“痰饮”“水证”等范畴。早在《灵枢》中就有“鼓胀”的记载，称此属中医四大难症之一。《素问·至真要大论》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，指出本病与寒邪有关。中医学“水”“饮”同义，故该病亦属于《金匮要略》4种“饮证”之“痰饮”“悬饮”，主要病机为机体水液代谢失常。

后世医家对腹水的病机也各有论述，辨证虽有不同，但不外乎阴阳虚实。《诸病源候论·水蛊》曰：“此水毒气结聚于内，令腹渐大，名水蛊也”，指出“鼓胀”为水毒内停。《血证论》云：“瘀血既久，化为痰水”，说明水饮之邪与瘀血相关。《医门法律·胀病论》述“病不外水裹、气结、血瘀”，指出腹水是水、气、血不通的产物。

现代医者通过临床经验总结，进一步丰富了恶性腹水的病因病机和治则，可大致归纳如下：①阳虚理论：袁菊花等[1]认为恶性腹水病在阳虚，证属三阴，脾肾阳虚不能化气行水，宜从“阳”论治；许鹏等[2]从命门学说探讨恶性腹水可能的形成原因为命门火衰；王禹堂认为，恶性腹水应以“脾肾阳虚”为辨证主线，以“癌毒损络”为最终病机状态[3]。②脾肾肝功能失调理论：刘永等[4]认为腹水的发生为癌毒消耗正气，影响脏腑功能，尤其是脾肾肝功能失调进一步导致了腹水的发生，故提出癌毒为本、腹水为标的病机。③气、血、水三因为患：徐珩等[5]从“血不利则为水”理论出发，认为瘤毒及瘀水互结是恶性腹水的基本病机，活血利水法为其重要治则。冯利[6]也提出了“水瘀互结论”，及“平衡阻断”之疗法，朱忠才等[7]认为肝癌腹水是气、血、水三者相因为患，其病情已由侧重于肝脾转为侧重于肾，遂以峻补肾、轻疏肝、活血利水为法，治疗此类疾病，获得满意疗效。

2 中医药对恶性腹水治疗的临床研究

中医药治疗恶性腹水，方法丰富，主要分为中药内服法，中药腹腔灌注、中医外治法，进行了较多的临床试验。其中有单用，也有根据具体情况联合使用。

2.1 中药内服法

各临床研究者对恶性腹水辨证论治，根据不同的病因病机，运用不同治则的内服方药。有对经典方如真武汤、十枣汤等进行临床研究的报道，也有自拟经验方的运用观察分析。

2.1.1 真武汤 真武汤是阳虚水泛的经典方，在以阳虚水泛为病因病机的恶性腹水临床试验中，多以真武汤为基础加减内服，温阳化气、利水消肿。华杭菊等[8]开展随机临床对照试验(clinical controlled trial，RCT)观察了真武汤联合腹腔灌注化疗对比腹腔灌注化疗的疗效，结果真武汤联合腹腔化疗组比腹腔灌注化疗组能提高有效率，降低化疗对机体免疫功能的影响。郑锡军[9]开展的顺铂腹腔灌注对比顺铂腹腔灌注联合真武汤的RCT，以腹水缓解率，卡氏评分，中医证候，免疫指标及血常规、肝肾功能变化等为结局指标，结果除腹水控制率方面两者差异无统计学意义，其余的指标均提示真武汤组在统计学上优于单纯顺铂腹腔灌注组。骆嘉华等[10]报道的非随机对照的临床试验，以临床疗效及免疫功能(CD4+、CD3+、CD8+、CD4+/CD8+和NK细胞数)、不良反应发生率为指标，结果中药组总缓解率高于对照组，血液学毒性、胃肠道反应、肝功能损害、肾功能损害、黏膜溃疡发生率均低于对照组。另有杨志新[11]报道真武汤合大剂量参附注射液静脉注射对照常规西医利尿、腹水引流治疗结直肠癌腹水的临床随机对照试验，结果中药组在腹水控制方面较对照组有优势且有统计学意义。

2.1.2 十枣汤 《伤寒论》中记载的十枣汤主治悬饮，其中的大戟、甘遂、芫花为攻下利水峻剂，其应用范围已经扩大到只要病机是水气内结、正气不虚，均可选用十枣汤。林麟等[12]对90例恶性腹水患者，采用分层随机分组法，对比“高频热疗+氟尿嘧啶”联合或不联合口服十枣汤治疗恶性腹水。结果十枣汤组总缓解率高于常规组，且差异有统计学意义；治疗后积液、腹围、腹胀改善及疼痛评分等情况均优于未联合组，差异均有统计学意义。李航森等[13]报道了临床非随机对照试验观察十枣汤联合顺铂腹腔灌注较单用顺铂腹腔灌注在腹水控制率及生活质量评分上具有优势。由十枣汤变化而出的自拟方葶苈甘遂汤(葶苈子20 g，甘遂1.5 g，大枣10 g，茯苓50 g，泽泻15 g，干姜15 g，生姜15 g，车前子20 g，石苇25 g，泽兰10 g)，在针对胃癌合并恶性腹水患者的RCT[14]对比化疗与化疗联合葶苈甘遂汤，两组临床疗效差异无统计学意义，但治疗周期内腹水总引流量，化疗组显著少于化疗联合葶苈甘遂汤组，且后者在生活质量、中医证候临床疗效、免疫功能等方面明显优于单纯化疗组。

2.1.3 当归芍药散 当归芍药散出自《金匮要略》，主要功效活血化瘀，健脾利湿。故对恶性腹水辨证为气、血、水三因为患的，近年来出现了以当归芍药散加减内服的临床试验。韩利刚[15]对于肝脾血瘀型恶性腹水患者，采取随机对照试验观察了常规治疗方法与当归芍药散加味治疗肝脾血瘀型恶性腹水的疗效，结果加用当归芍药散可利于患者腹围的改善。付啸峰[16]报道的RCT，比较了腹腔灌注(顺铂+香菇多糖)与此基础上联合当归芍药散对恶性腹水的疗效，结果两者总有效率及治疗前后卡氏评分均有统计学差异，表明当归芍药散对恶性腹水有控制作用。

2.1.4 其他中药 董玮[17]对于脾虚水泛型恶性腹水，以行气利水方(陈皮15 g，党参15 g，佛手15 g，茯苓30 g，大腹皮15 g，薏苡仁30 g，猪苓30 g，半枝莲15 g，厚朴15 g，泽泻30 g，车前子30 g，白术15 g，甘草9 g)联合顺铂腹腔灌注对比顺铂腹腔灌注，结论行气利水方组在腹水控制率，改善中医证候积分、提高生活质量等疗效方面均优于对照组。毕磊[18]报道了对于气阴两虚证型恶性腹腔积液，健脾利水方(生黄芪30 g，白术15 g，茯苓15 g，沙参15 g，麦冬15 g，木通10 g，泽泻10 g，龙葵10 g，桂枝10 g，当归10 g，川芎10 g，菟丝子10 g)联合顺铂腹腔灌注对比单纯顺铂腹腔灌注，结果中药组腹水控制有效率高于对照组，差异有统计学意义。对于脾肾阳虚的恶性腹水，顾芳红等[19]报道了顺铂腹腔灌注治疗与此基础上结合扶正固本利水方(补骨脂15 g，茯苓15 g，黄芪15 g，干地黄18 g，车前子15 g，熟附片12 g，炒白术9 g，鸡血藤9 g，莪术9 g，龙葵9 g)的RCT，结果显示中药组有效率高于对照组，差异有统计学意义。

2.2 中药腹腔灌注

临床中常见中药提取物的注射剂用于腹腔灌注治疗，可单独使用，也用联合化疗药物、免疫药物。常见的用于腹腔灌注的注射用中药制剂如下。

2.2.1 华蟾素注射液 华蟾素注射液为干蟾皮经提取制成的灭菌水溶液，具有解毒，消肿，止痛功效。《本经逢原》记载蟾皮：“辛，凉，微毒”，《浙江中药手册》：“为小儿五疳惊风药，又能和小便，消腹胀”。故有大量的临床试验报道华蟾素腹腔灌注治疗恶性腹水，尤其是湿热型恶性腹水的治疗中。李娟[20]和左明焕等[21]均报道了华蟾素对比白介素-2腹腔灌注治疗湿热型恶性腹水的RCT结果，提示华蟾素腹腔灌注对腹水控制有效率高于白介素-2。另有回顾性研究[22]表明华蟾素注射液对消化系统恶性腹水疗效优于非消化系统恶性腹水，局部辨证湿热毒证者优于寒湿毒证者，且入组患者均未发生严重的不良反应。

2.2.2 复方苦参注射液 大量的复方苦参注射液用于腹腔灌注的临床报道[23-26]显示：该药用于恶性腹腔积液腹腔灌注治疗，不仅在腹水缓解率、卡式评分、NRS评分方面等表现良好，且对外周血CD3+、CD4+、NK、CD4+/CD8+等免疫指标也有正性影响。

2.2.3 鸦胆子油腹腔灌注 熊礼凤[27]采用鸦胆子油乳剂联合白细胞介素-2治疗恶性腹水，但对照组为单纯鸦胆子油注射剂组，结果提示鸦胆子油联合白细胞介素-2(IL-2)比单用鸦胆子油在腹水控制有效率及生活质量提高方面更具优势；不良反应主要为发热和腹泻，两组比较差异无统计学意义。

2.3 中医外治法

祖国医学素有“内病外治”理论，《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理。外治之药，即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变化”。外治法可较好的解决了中药汤剂内服与腹水患者限制液体摄入之间存在的矛盾，易于被患者接受。目前常见方法有穴位贴敷、中药脐敷、针灸疗法等。且因辨证病因病机不同选用不同功效的外敷药物，并随中西医结合疗法的进展，中药外敷或联合腹腔热灌装化疗，或联合深部热疗等方法，大致归纳如下。

2.3.1 温阳利水方外敷

彭靖淇等[28]完成的一项RCT，对比了腹腔灌注化疗与在此基础上给予温阳利水方(黄芪、附子、茯苓、泽泻各30 g，桂枝、甘遂、牵牛子、炒白术各20 g，丁香、细辛、大腹皮、生姜、冰片各10 g)外敷的疗效差别，结果中药外敷组在腹痛、腹胀、食少、纳呆、乏力、水肿等症状评分明显降低，治疗前后患者腹围、最大液性暗区均明显减小，患者全血CD3+比例及CD4+/CD8+明显升高。杨雪等[29]报道的RCT，针对气滞血瘀兼脾肾阳虚型恶性腹水，比较西医常规治疗与此基础上加用消肿利水外敷散(猪苓30 g，茯苓15 g，牵牛子10 g，白术10 g，桂枝10 g，半夏20 g，莪术10 g，没药10 g，泽兰15 g，路路通10 g，丝瓜络10 g，山慈菇10 g)的腹水治疗总有效率、中医证候、生活质量，均提示中医组有更好疗效。樊树方[30]采用的前瞻性、单中心的RCT中纳入了40例患者，对比常规治疗与在此基础上加温阳利水方(干姜、桂枝、川乌、猪苓、茯苓、益母草、泽泻、槟榔、葶苈子、大腹皮、冰片等)制糊外敷脐部伴有生姜隔艾灸蒸脐疗法，结果提示，中药外敷组在减少腹腔积液最深直径，中医症状单项积分疗效(腹胀满、气短、食欲减退、恶心呕吐、食后腹胀、小便短少)、中医症状总积分比较、改善患者生存质量方面，中药外敷组均优于对照组，差异具有统计学意义；而在腹水控制有效率差异及平脐腹围差异上，两组没有统计学意义；在安全性评价中，中药组15例患者了出现皮肤反应，两组的血常规、肝肾功能检查结果进行组内前后比较，差异无统计学意义。

2.3.2 行气活血利水方外敷

许建新等[31]采用中药腹水消(黄芪、桃仁、红花、薏苡仁、茯苓、车前子等)外敷神阙穴治疗恶性腹水，在腹水控制率、生活质量评分、中医证候评分上均优于对照组。郑磊[32]采用实脾消水膏(党参、黄芪、茯苓、猪苓、木瓜、大腹皮等)对照安慰剂外敷治疗恶性腹水的RCT，结果中药组在总有效率、中医症状评分、卡氏评分方面优于安慰剂组，差异有统计学意义，而皮肤不良反应发生率、血常规、肝肾功差异无统计学意义。

魏国强等[33]一项以常规疗法对比常规疗法联合十枣汤加减外敷的RCT研究发现中药外敷组的腹水稳定率、24小时尿量增加及腹胀、纳呆症状的改善治疗组优于常规治疗组。另有回顾性研究[34]分析了加减十枣汤(生黄芪30 g，甘遂、芫花各9 g，大枣12 g，枳实9 g，芦荟1 g等)外敷神阙穴配合深部热疗对比最佳支持治疗，结果前组在腹水控制率、临床症状评分均具有优势，且差异有统计学意义，而KPS评分差异无统计意义。孙海燕等[35]报道了十枣汤外敷神阙穴加艾灸治疗脾肾阳虚型恶性腹水RCT，结果艾灸组在腹水控制有效率、腹围减少都优于对照组，且有统计学意义，KPS评分差别两组无统计学意义。刘永[36]报道了以十枣汤为基础加减调制的利水消胀方(大戟、芫花、甘遂、麻黄、槟榔、厚朴、白术各10 g，黄芪20 g，徐长卿15 g，芒硝50 g)敷脐联合紫杉醇腹腔化疗对比单纯紫杉醇腹腔化疗的RCT，结果两组腹水较治疗前均有下降，组间比较，差异具有统计学意义；有效率经Fisher确切概率法检验，两组疗效差异具有统计学意义；中医证候改善情况经检验，两组差异有统计学意义。不良反应报道中，两组治疗前后常规进行血常规、肝肾功能等检查，均未发现明显的肝肾功能损害及骨髓抑制等不良反应。

高瑞等[37]以卡氏评分、腹围、尿量的变化情况为结局指标，观察攻癌利水散(生大黄、白术、大腹皮、车前子、蜈蚣等)外敷神厥穴治疗恶性腹水的临床疗效，对照组采用常规西医治疗。观察组对照组治疗的基础上给予攻癌利水散外敷神厥穴治疗，结果总有效率分别为84.0%，40.0%，两组比较差异有统计学意义。林琳[38]和张锋利等[39]采用龙蝎消水膏(地龙、全蝎、马钱子、蟾蜍、雄黄、白芥子、甘遂、芫花、大腹皮、生半夏、生大黄、丹参等)外敷联合腹腔热灌注化疗，对照单纯腹腔热灌注化疗的RCT报告中，结局均支持龙蝎消水膏组的疗效高于单纯化疗组。尤其张锋利临报道的结果，治疗组有效率高于对照组，治疗后在缩小腹围、增加尿量、提高KPS评分、增强细胞免疫功能、延长生存期方面优于对照组，且差异均有统计学意义。聂成梅[40]对比体腔热灌注治疗与此基础上联合自制中药雄黛膏(雄黄、青黛、明矾、乳香、没药、芫花、蟾酥、冰片等)外敷中腹部，结果中药组总有效率高于对照组，差异有统计学意义。

2.3.3 健脾利水方药外敷

徐静等[41]一项以逐水方(生马钱子、芒硝等)外敷治疗脾虚湿盛型恶性腹水的RCT研究发现中药外敷组对比非中药外敷组的在腹水缓解率，腹胀、食少纳呆、小便短少、神疲乏力四项症状的改善评分，及卡氏评分的改善、外周血自然杀伤因子细胞的提高，均优于非中药外敷组，且计学处理有显著差异。于李[42]报道了五皮散加减方(陈皮、茯苓皮、干姜皮、桑白皮、桂枝、大腹皮、白术、枳壳各30 g，冰片、紫草各15 g)外敷对比常规治疗的RCT，中药外敷组在腹围缩小程度、症状明显改善中优于常规治疗组，且差异有统计学意义。王含笑等[43]报道的中药实脾饮加减内服与此基础上配合牵附消水散(猪苓、大腹皮、马鞭草、茯苓、茯苓皮、白花蛇舌草各30 g，木香、泽泻、肉桂、杜仲、防已、桂枝、桔梗、香附各10 g，苍术、赤小豆各15 g，制附子12 g，牵牛子5 g，土茯苓20 g)外敷治疗恶性腹水的RCT，结果中药外敷组总有效率及治疗后体力状况评分均优于对对照组，且差异有统计学意义。

2.4 其他

柳华伟等[44]报道了一项前瞻性，自身前后对照的试验，观察热敏灸治疗恶性腹水疗效，结果总有效率80.0%，治疗后生活质量评分高于治疗前(P＜0.01)。张明等[45]运用中药熥疗结合雷火灸的治疗方法对51例恶性腹水的疗效及安全性进行临床观察，结果患者腹水的有效控制率达74.51%，同时免疫功能得到改善，生活质量也得到提升，不良反应总发生率显著降低(P＜0.05)。白平等[46]的RCT对比了腹腔灌注重组改构人肿瘤坏死因子与药灸、针刺联合腹腔灌注重组改构人肿瘤坏死因子治疗恶性腹水的疗效，结果药灸、针刺联合组在腹水控制率、功能状态改善、治疗后观察组卡氏评分评分等均对照组显著提高。

3 小结

中医认为恶性腹水病因病机多样复杂，不仅有阳虚，亦有血瘀、气滞、水停等，依据辨证论治的思维探索出丰富多样的治疗方法，内外兼治，针药并用。有Meta分析[47]显示常规利尿、补充血浆蛋白、引流等基础治疗与在此基础治疗上加中药外敷治疗对比，后者腹水控制率显效率显著高于基础治疗组；后者KPS评分改善率、KPS评分均显著高于基础治疗组。但各临床试验结局指标分散，测量方法多样，给Meta合并分析及系统评价带来困扰，难以形成高质量的证据，未来急需有统一规范的核心指标集，从而指导采用的结局指标更规范，以利用形成高质量的系统评价，指导临床治疗。本文旨在梳理中医药近十年来在腹水治疗中的应用概况，为临床治疗及进一步临床试验及文献分析提供参考。