丁培娜，崔应麟，王雪可，陈冠廷

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，以单侧或左右交替的搏动性头痛为主要临床表现，头痛多位于颞侧，程度多为中至重度，常伴有恶心呕吐、畏光等症状[1]。偏头痛在任何年龄均可发生，由于近年来人们生活压力的增大及生活方式的改变，偏头痛的发病率呈逐年上升趋势[2]，其中女性年患病率为3.3%～32.6%, 男性为0.7%～16.1%。偏头痛不仅严重影响患者的生活质量，还有诱导冠心病、脑卒中等心脑血管疾病发生的可能。西医学对偏头痛的发病机制尚不明确，治疗多采用急性对症用药，但药物副作用大[3]。在中国传统文化中，以悟性为基础的象思维一直是先贤们经典思想的主体[4]。人们运用象思维直观、形象、感性地认识万事万物，认知万事万物的联系，把握事物发生发展的规律。运用象思维，通过不同的象，来认识中医、学习中医、创新中医学理论，是最简单、最直观、最有效的方式。笔者受象思维思维方式的启发，结合偏头痛发作过程中的临床表现及现代病理学研究基础，运用取象比类的手法，探讨总结偏头痛的病因病机，进一步挖掘偏头痛的治疗方案与思路。此对于回归中医学经典、保持中医学特色、发展中医学，同时预防偏头痛的发生、增强偏头痛患者的生活质量、减少心脑血管疾病的发生具有重要意义。现介绍如下。

1 象思维释义

《周易·系辞》曰：“易者，象也。象也者，像也。”对于象思维的释义，可以这样界定:以客观事物表现于外的表象为根据，通过意象或物象，采用联想、比喻、推类、直觉等方式，来表达对象世界的抽象意义，把握对象世界的广泛联系以及本原之象的思维方式。把事物客观之象与心中之象进行转化与互动的过程即象思维的过程[5]。象思维是由象和思维构成，“据象而思，立象以尽意”是其目的[6]。在中医学中，象思维可以认为是通过观察疾病发生发展中的各种象信号，同时把这些象信号与认知主体大脑中储存的象知识模块进行对比、识别等心理上的加工，找到两者共同的象，然后以此对未知事物产生新的认识[7]。

2 象思维认识偏头痛

“以象为素、以素为候、以候为证”[8]，是王永炎教授提出的著名命题。象、素是每个人都可以感知到的物质实在，通过取象比类这个认知过程进行加工、解释，才能得到候，进而得到证，最终达到象以尽意的目的。笔者通过观察偏头痛发病过程中表现出的各种象、素等信号，经过取象比类的认知过程，认为在偏头痛的发生发展过程中具有风象、痰象和瘀象。

2.1 偏头痛之风象

风为阳邪，其性清扬，而头为诸阳之会，又位居巅顶，所谓“伤于风者,上先受之”“……贼风虚邪者，阳受之”，故偏头痛首责于风。风邪致病，发病急骤，发无定时，病无定处, 变化多端，故偏头痛的发作往往有先兆症状，可单侧或左右交替发生，遇风、情绪激动或活动时加重；风性主动，风邪致病多具有震颤、麻木、抽搐、搏动等症状，故偏头痛发作时可伴有闪辉性暗点，或面部及上肢麻木感、蚁行感等，以搏动性疼痛为主。现代研究[9]显示：在偏头痛的发作过程中，颅多普勒超声检查提示脑血流速度呈减缓、增快、不对称、不稳定等改变, 其中以增快最为常见。正如《证治准绳·头痛》曰：“深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。”《圣济总录·偏头痛》曰：“偏头痛之状，由风邪客于阳经……邪气凑于一边……故谓之偏头痛也。”由此可见，偏头痛发作时先兆症状、诱因、疼痛部位、血流超声等均与中医风邪特点相似，可以认为偏头痛的发作具有风象。

2.2 偏头痛之痰象

痰者，津液之异名也，是由于人体脏腑功能的失调导致津液代谢障碍所形成的病理产物，同时又可作为病理因素导致各种病证产生。痰为浊阴之邪，具有重着、滞涩、黏腻之性。偏头痛患者往往表现为头痛昏蒙，伴面色晦滞, 或胸闷脘痞, 或呕恶厌食，舌体胖大, 舌苔白腻或黄腻等症状[10]。痰邪致病，多病种广泛，疾病变幻多端，病程缠绵难愈[11]，如《杂病源流犀烛·痰饮源流》言：“其为害……随气升降……五脏六腑俱有。”偏头痛是一种反复发作、病程较长的疾病，其病势缠绵难愈。此皆偏头痛之痰象。神经源性学说提出：神经细胞和血管细胞等因刺激作用会释放一系列炎症介质，激活炎症通路，引起血浆蛋白渗出、肥大细胞脱粒等，从而诱导偏头痛发生[12]。这些炎症反应的产物与中医学之“痰”颇为相似，正如《丹溪心法·头痛》曰:“头痛多主于痰。”因此，可以认为偏头痛的发生具有痰象。

2.3 偏头痛之瘀象

头为“诸阳之会”，是“清阳之府” ，位于人体高巅，五脏精血、六腑清气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头，故脑络为气血最盛之处[13]。偏头痛的发生与气血不和密切相关。瘀为离经之血，瘀血的产生多与脉道不通、气虚、气滞等因素密切相关。“初病在气，久病入络”，瘀血致病多见于疾病经久不愈之时，病位固定，病症繁多。偏头痛是一种休止交替、经久难愈的顽固性神经血管疾病，临床上常可见到头痛经久不愈，反复发作，病程可达数十年之久，多呈刺痛，口唇暗淡，舌质暗或有瘀点、瘀斑，舌下静脉变暗或曲张, 脉或弦、或滑、或涩、或沉等。现代研究[14]显示：偏头痛的发生与血管内皮功能障碍有关，内皮功能障碍引起血管舒张活性降低、收缩增强及血管反应性损害，进一步导致血小板活化因子升高、血小板聚集、血液处于高凝状态、炎症反应及血管内皮增生等表现。偏头痛发作过程中的症状及血管反应等均与中医学的瘀有着相似之处，因此，可以认为偏头痛的发生具有瘀象。

3 象以尽意

《周易·系辞》曰 : “圣人立象以尽意。”象以尽意是对象思维步骤的提炼和升华，也是象思维的最终目的。在中医学象思维过程中，可以直接从物象或意象出发，运用取象比类的方法，以达到象以尽意的目的[15]。根据偏头痛发病过程中的风象、痰象、瘀象，导师崔应麟主任中医师结合临证30年经验，提出以祛风平肝、化痰祛瘀、通络止痛为基本治疗大法，自拟经验方加味散偏汤，取得了显著效果。加味散偏汤是由清代陈士铎所著《辨证录》中的散偏汤加减化裁而成，基础方药物组成:川芎 30 g，白芷10 g，白芥子10 g，香附10 g，白芍10 g，全蝎6 g，甘草3 g。该方具有祛风化痰、行气活血、通络止痛的作用。《医学启源》首创“药类法象”的理论，将川芎、白芷归为“风升生”之品，为味之薄者，阴中之阳，用以概括其升发、条达等特性。方中川芎、白芷均为风药，有治风之用，可上行达头目巅顶，具有祛风止痛之效，且白芷辛香通窍、止痛；白芥子豁痰利气，善散“皮里膜外之痰”，引药深入，有豁痰通络止痛之效；香附升清理气，解郁；全蝎药性走窜，上达巅顶，有息风镇痉、通络止痛之效，与川芎配伍可活血止痛；因全方均为辛温走窜之品，故配伍白芍，既可养阴平肝，防止辛散太过而伤及真阴，又可起到缓急止痛的作用；甘草调和诸药[16]。现代药理学研究显示：加味散偏汤可以明显减少大鼠挠头次数，缩短大鼠耳红消失时间；此外，加味散偏汤的中、高剂量组可显著降低诱发偏头痛发作的5-羟色胺(5-HT)含量[17]，且可通过降低偏头痛大鼠模型血浆中一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、降钙素基因相关肽(CGRP)含量，抑制神经递质NOS1 和 CGRP激活，从而调节脑及血管功能的紊乱，由此发挥治疗偏头痛的作用[18]。

4 病案举例

患者，女，38岁，2018 年11月10日初诊。主诉：反复头痛2年余，再发加重3 d。患者近2年反复头痛，以右侧前额部疼痛为著，呈刺痛，严重时恶心欲呕，每次有头晕先兆，继而头痛发作，持续时间不等，久经医治(具体不详)，症状未见明显缓解。平素性情急躁易怒。现症：纳呆，胃脘部易胀满，二便调，面色晦滞，舌质淡暗，体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：偏头痛。中医诊断：头痛，证属风痰瘀阻。治宜祛风平肝，化痰祛瘀，通络止痛。方予加味散偏汤加减，处方：川芎30 g，白芷10 g，白芥子10 g，醋香附 10 g，白芍15 g，天麻10 g，全蝎 6 g，炒僵蚕 12 g，制白附子 6 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。11月17日二诊：头痛好转，仍时有发作，午后为重，仍以右侧前额部为主，纳呆。上方加厚朴9 g、细辛3 g，继服7剂。11月24日三诊：头痛大减，头痛发生次数及频率明显减少，饮食明显改善。上方继服7剂，以巩固疗效。

5 小 结

象思维作为中华文化的主导思维，是发现问题、提出问题的思维，其贯穿于中医学理论的方方面面。笔者根据导师临证经验，把象思维与偏头痛的临床特征及西医学研究联系起来，将偏头痛的中医病机概括为风邪侵扰、顽痰阻窍、久病入络、瘀血停着，为偏头痛的临床诊疗提供了多元化的思路。“医者意也，在人思虑”，正确运用中医思维方法诊察病情、辨证论治、组方用药，是继承和领悟中医临证治疗的关键，中医学者一定要继承好中医思维方法的根本。