浙江中医药大学第二临床医学院(杭州,0059)

起源与发展

“动静结合”思想的起源、发展与中国古代哲学思想息息相关。《老子·十六章》云“故万物虽并动作，卒复归于虚静”，认为万物虽都在运动，但终归回到静止中。《周易·复卦注》曰：“动复则静，行复则止。”其在《老子》的基础上更进一步提出了“动静有常”的观点。道家思想虽有了初步的“动静观”，但仍然偏于静养的观念。《吕氏春秋·季春纪》云“流水不腐，户枢不蠹，动也”，提出了以动养生的观点。华佗也认为适当运动有利于维持身体健康，“人体欲得劳动，但不当使极尔耳，动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生，譬如户枢，终不朽也”(《三国志·华佗传》)。王夫之继承和发扬了宋明以前的动静观，提出“方动即静,方静旋动;静即含动,动不舍静”(《思河录·外篇》)的动静观。中国古代各种对动静观诠释的哲学思想为“动静结合”理念的提出构筑了思想基础[1]，并被后世医家广泛演绎，运用于医学临床实践中。

“动静结合”的理念首次见于唐代蔺道人[2]所撰的《仙授理伤续断秘方》，其载“凡曲转……将绢片包之。后时时运动，盖屈则得伸，得伸则不能屈，或屈或伸，时时为之方可”。这奠定了中医骨伤科“动静结合”理念的雏形[3]。清代胡廷光所撰的《伤科汇纂》通过固定器材及功能锻炼等对“动静结合”思想进行了继承和发扬[4]。1966年，我国骨科前辈方先之、尚天裕等在学习天津名医苏绍三正骨经验的基础上，结合中西医结合治疗骨折的经验，编写了《中西医结合治疗骨折》，提出“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”的四大骨折治疗原则，明确 “动静结合”在四个基本原则中处于主导地位，提出了骨折治疗和愈合的新观点(即中国接骨学)，并且为“国际内固定研究学会”(Association for the Study of Internal Fixation，AO)提供了新的思路与方法，促进了AO学派向生物学固定学派的转变[5]。现阶段，“动静结合”思想与骨折疾病、筋伤疾病及骨代谢病多有交汇，并且贯穿疾病发生、发展与防治的始终，被广泛应用于临床试验研究与实践中。

临床基础

1.现代医学认知

“动静结合”理念是中医骨伤四大治疗原则中最为重要的一项，与现代骨科康复观紧密联系而又有所发展。中国接骨学提倡动静结合，即骨折治疗需要功能锻炼与静养,这与现代骨科康复观考虑整体功能的康复和促进运动系统功能的恢复是不谋而合的[6]。现代医学认为，在生理强度范围内的力学刺激与成骨细胞增殖分化的促进有关[7]。李菲菲[8]等通过实验并结合国内外文献确定12%的机械牵张力为刺激成骨细胞增殖分化的适宜生理刺激强度。朱赴东[9]等通过对成骨细胞施加一定大小的水平剪切力，证实骨骼内的细胞能响应一定大小的生物物理性信号,并能引起响应的成骨细胞骨骼结构改变。李颖[10]通过对不同刚度系数外固定架固定为大鼠股骨骨折区模型提供不同力学环境的方法，观察不同力学环境对大鼠股骨骨断端愈合早期间充质干细胞募集和分化的影响，证实不同强度的力学刺激会影响骨折的治疗和康复过程。朱俊峰等[11]通过在体外模拟细胞力学环境的应力遮挡，从细胞水平证实了一定程度的假体应力变化，有助于假体周围成骨细胞的增殖。

2.量化研究

“天地本乎阴阳，阴阳本乎动静。人身，阴阳也； 阴阳，动静也。动静合宜，气血和畅，而疾不生，乃得尽其天年。”[12]动静结合，对立统一，植根于祖国医学的阴阳理论中，动与静分属于阴阳对立的两个方面，但又互相联系、互相影响、互为因果，骨折康复的动静平衡要达到愈合的有利范围和功能锻炼始终处于最大程度促进恢复患肢肢体功能的有效范围内[13]。“动静结合”与现代骨科学“微动观” 在骨组织遭到连续性破坏时选择适合的固定方式，以及假体与骨组织结合方面的认识殊途同归，两者最终期望都是将骨折部位恢复到骨折前的生理状态[14]。郭斌赋[15]将大鼠右侧股骨外侧踝处以不同力值的轴向机械加载，确定了5～20N为实验中大鼠骨组织微结构改建的“生理”负荷和“超”负荷区间，为进一步探索“动静结合”运用现代量化方式检测的规范和评价标准提供了基础。朱俊峰等[16]通过在体外模拟细胞力学环境的应力遮挡，从细胞水平证实了一定程度的假体应力变化，有助于假体周围成骨细胞的增殖。上述研究促进了中医“动静结合”理论与现代骨科学、康复学的交融，并且对“动静结合”理念作出了新的诠释与升华。

临床应用

1.骨折疾病

“固定”是骨折愈合的必要条件之一，创伤骨折的固定有赖于“动静结合”理念的指导。祖国医学追求的不仅是骨折断端复位后的几何位置保持不变，还要为患肢康复后的生理活动提供条件[16]。这也与现代生物力学强调的骨折应是弹性固定及有限固定，而非传统的硬性固定是不谋而合的。清代《伤科汇纂》中早已提出:“诸骨各有本向, 或纵入如钉, 或斜迎如剧, 或合匮, 或环扼如攒, 种种不一, 总期体之固, 动之顺而已。”[17]有效的固定是进行活动的先决条件,而静止则是固定的基本要求。Taylor支架将外固定架和计算机相结合，不仅大大提高了患肢固定的精确度，还可以通过调节6根支柱的长度来改变骨折端的空间位置，创造有利于患者术后活动的条件，这也体现了“动静结合”理念在骨折固定端的运用[18]。Ilizarov外固定技术在“动静结合”理论指导下，通过环式外固定的方式将早期弹性固定和后期有限固定相结合，能够满足骨折不同阶段应力状态的需求[19]。

肢体作为以活动为最基本生理功能的器官，只有在活动中才能发挥它的功能，而创伤骨折的恢复也有赖于术后的功能锻炼。《救伤秘旨》提出，“骨折,极难调理,夹后不可常兜挂于颈下,要时常屈伸”[20]，这包涵了关节创伤的康复治疗原则。“动静结合”也提示伤科骨折复位锻炼，需从全身到局部，从软组织到骨骼系统，都要遵守“动静结合”理念，才能达到周身经络通畅、气血运行流利、关节活动自如的平衡状态。如若违背这个标准，或超过了一定的度，便会如孙思邈所言的“养性之道，常欲小劳，但莫大疲及强所能堪耳”，导致骨折不愈合或者迟缓愈合甚至二次损伤的发生。针对以外源性因素为主造成的老年创伤性骨折，赵磊、欧阳明和李刚[21- 23]分别将“动静结合”原则带入老年创伤性骨折的的治疗中，治疗有效率分别达到98%、93%和96%，证实了以动静结合理论为指导治疗老年创伤性骨折效果好于常规治疗。包金山[24]在骨折的愈合诊治过程中始终遵循“动静结合”的原则，结合“三诊、六则、九结合”理论方向，将患肢的动态和静态相结合，充分发挥机体的自我修复能力，改善骨、肌肉、筋脉的血运，促进骨折的愈合。平乐正骨[25]创新性地将“动静结合”划分为“内动、外动、内静、外静”，即同时注重形体的功能锻炼与神息调养，将调神与调息相结合，促进骨折患者的康复。可见，“动静结合”理念已融于创伤骨折治疗的整复、固定及锻炼等各个阶段。

2.筋伤疾病

《灵枢·经脉》云：“骨为干, 脉为营, 筋为刚, 肉为墙。”骨、筋和肌肉构成了人体的“动静平衡”体系。骨骼肌构成了人体的静力性系统，骨、关节及韧带构成了人体的动力性系统。只有维持静力性系统和动力性系统的平衡，即“动静结合，筋骨并重”才能获得更好的治疗效果[26]。筋伤是指各种慢性劳损或外来暴力以及风寒湿邪侵袭等因素造成的包括皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、关节囊、关节软骨椎间盘等软组织的损伤。人体内动静体系的失衡是造成筋伤的主要原因。

关节外科 《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》云：“筋之总聚处，则在于膝。”中医脏象理论认为，“筋”的聚集部位为膝关节，全身“筋”的状态多由膝关节的生理、病理所反映。膝关节的动静力性系统失衡造成了膝骨关节炎发病的解剖基础，从而形成膝痹。现代医学研究认为，前交叉韧带(ACL)撕裂是骨关节炎发生的重要危险因素，Papathanasiou[27]等首次证明，ACL缺损膝关节的软骨细胞MMP- 13、IL- 6、IL- 1β和caspase- 3表达水平较正常膝关节软骨细胞明显升高，导致软骨的降解和骨关节炎的发生率提高。王海雄等[28]认为，现代长期不正确的坐姿、站姿以及饮食习惯破坏了筋、骨、肌肉维持关节的动态平衡，导致相应关节部位的疼痛，甚至出现功能障碍及畸形。

骨关节炎的治疗也应始终遵守“动静结合”的理念。姚志城等[29]认为，各种急慢性损伤造成关节周围的结构受损，最终导致关节内外动静力失衡是引发关节炎的重要原因。在具体治疗操作中，应维持关节张力和软组织应力的平衡，固定牵引经筋力线，改善关节面的受力情况[30]，真正达到骨、筋及肌肉动静力体系的平衡。赵明宇[31]等运用平乐“筋滞骨错”理论治疗膝关节炎，该手法治疗组在改善膝关节疼痛、僵硬、功能及WOMAC总分等方面都明显优于传统关节推拿手法的对照组，其认为膝关节炎的治疗不应仅局限于膝关节局部，应同时重视膝关节运动相关联的神经、肌肉以及韧带等组织，才能达到“动静结合，筋骨并重”的目的。现代医学同样重视恢复关节的“动静平衡”，认为既要加强股四头肌的锻炼，恢复关节的动力系统，同时也应注重增加骨的应力和密度，维持关节的静力系统[32]。

脊柱外科 人体作为一个有机的整体,筋骨之间相互协调,筋与骨的任何一方受内外邪气的侵袭, 便会导致筋骨失衡，脊柱也会失去动静结合的平衡状态。《类经·十二经筋结支别》云：“筋有刚柔, 刚者所以束骨, 柔者所以相维。”我国古代早已注意到筋骨之间存在动静结合的平衡关系。现代医学认为[32]，脊柱的生理活动和稳定性主要依靠内外动静力平衡系统来维持，一是脊柱椎体、椎间盘、附件及相连韧带组成的内源性静力平衡；二是脊柱周围肌群及其他软组织的调控组成的外源性动力平衡。二者相互协调，任何一方的稳定平衡遭到破坏，都会使脊柱的生理功能和完整性受到相应的损伤。脊柱常处于静态平衡的维持稳定功能的静态平衡或可以发挥良好生理功能的动态稳定位置,而骨骼、肌肉则是维持脊柱完整与生理功能达到动静平衡的重要因素[33]。Holdsworth[34]和Denis[35]根据脊柱生物力学论述的二柱与三柱理论，将脊柱稳定性的失衡作为脊椎椎间盘退变加速的重要因素。贾连顺[36]认为，脊柱的动力性改变是脊柱病变的实质。这些与祖国医学的“动静结合”理念是异曲同工的。沈卫东[37]发现，脊椎病的发生多由于后天不良姿势和内外邪导致“骨强筋弱”状态改变，筋骨之间动静平衡状态丧失而导致的，在治疗中应采用动静结合的方法恢复“骨强筋弱”的状态。唐艺洪[38]将以活动关节为主的动态手法和以点穴、放松为主的静态手法相结合，对100例腰椎间盘突出症患者进行推拿治疗，其有效率达到95%。汪黎[39]在“动静结合”理念指导下将功能锻炼与中药调理相结合，应用于腰椎融合手术治疗的患者，其视觉模拟评分和Oswestry功能障碍指数明显优于常规功能锻炼的患者。

3.骨代谢病

“动静结合”理念在骨代谢病方面主要聚集于骨质疏松症的防治方面。骨质疏松症(osteoporosis,OP)是以全身性骨量减少、骨基质比例减少和骨组织微结构退化为特征,导致骨脆性增加及易发生骨折的全身性骨骼疾病[40]，临床表现为骨骼、关节及肌肉疼痛。OP在传统中医学中并无记载，历代中医古籍文献常将其归属于“骨痿”“骨蚀”“骨枯”等范畴。《难经·十四难》载：“四损损于筋……五损损于骨，骨痿不能起于床。”《素问·痿论》载：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”指出骨痿是由于肾精亏乏，骨髓失养，继而影响筋脉，致使筋骨之间长期动静失衡而致。现代研究指出[41]，肌力与体力活动是影响骨密度的重要因素。徐富业[42]将“动静结合”理念融入到中药治疗中，重视骨、筋、肌肉的动静平衡关系，根据患者的性别及病情进展进行药物加减变化，对长期OP患者具有显著疗效。李军杰等[43]以绝经后骨质疏松与骨骼-肌肉系统的关系为切入点，将易筋经运动疗法与仙灵骨葆胶囊相联合，认为治疗OP要同时注重药物治疗和功能锻炼。张晓刚[44]等认为，对于OP老年人群，应积极结合保护措施和药物干预，预防或改善OP的情况，调整“骨、筋、肌肉”的动静失衡状况，恢复三者的生理功能，达到有效防治OP的目的。

讨 论

“动静结合”作为中医骨伤科的核心指导思想，强调的是维持机体间的动态平衡，这与现代医学及生物力学强调的维持关节动静力稳定的诊治思路是十分相近的，但是两者又有差异，不能完全划等号。从上述提及的现代医学研究可以看出，现代医学更加注重于“动”“静”的数据指标化与单位病种的个体化，而传统医学则更加注重病人的整体观。两者相较而言，后者更偏向于个人经验，缺少统一的标准，这为与现代化接轨制造了障碍[12]。但对于祖国传统医学而言，完全依附于现代医学的规定之下是不可取的，我们应当在保持祖国传统医学理论下进行现代化创新，这对于“动静结合”理念不仅是挑战，更是传统医学现代化创新的一次机遇。我们应当在保持原有的理念优势下将“动静结合”与现代医学进行更紧密的结合，借助现代医学科技，更好地发挥其在理论中的指导作用和临床上的实用价值，充分发挥“动静结合”理念的深刻内涵。