李晓陵 聂守萍 李 昂 李 孟 王 丰 曹丹娜, 刘晓慧 蔡丽娜

1.黑龙江中医药大学附属第一医院CT 磁共振科，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；3.哈尔滨医科大学公共卫生学院，黑龙江哈尔滨 150081

针刺是传统医学特有的治疗手段，是通过经络、腧穴的传导作用，以及应用一定的操作手法，来治疗全身疾病的医术，是中医辨证论治体系的重要组成部分[1]。针刺因其简便价廉、疗效好的优势，受到越来越多国家的认可[2]。为阐明针刺的作用机制，现代科学尝试从分子生物学、电生理学、基因学、影像学等多学科、多角度进行解释，且已发现较多新现象及实验数据[3]。内关穴为中医养心通脉、理气止痛的常用腧穴，属八脉交会穴、络穴之一，也常用于治疗心胸疾病及部分神志病证等[4-5]。功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）技术因具有实时追踪、图像呈现清晰、定位准确等特性，故用于研究针刺作用机制具有独特优势[6]。其基本原理是血氧水平依赖功能磁共振成像（blood oxygenation level dependent-fMRI，BOLD-fMRI）技术，其利用脑活动区域血氧浓度的变化来反映脑区之间的功能联系，因其信噪比较低，对检查结果干扰小，与针刺结合观察脑成像图的融合性高，成为研究针刺腧穴脑效应机制的主要手段之一[7-9]。为探讨针刺的有效性及探寻针刺在临床应用中的中枢效应机制，国内外学者应用fMRI 技术对针刺内关穴进行了诸多研究。

1 针刺单侧内关穴fMRI 研究

针刺内关穴所激活的脑区因针刺单双穴位不同而有所区别。

1.1 针刺单侧内关穴的研究

黄泳等[10]对健康成年人右侧内关穴进行不同针刺深度的研究发现，不同深度的刺激，在脑区的激活趋势上略有区别。常规针刺对于双侧颞叶、右侧小脑存在相对集中的激活现象，皮部浅刺则对右侧枕叶、左侧小脑存在相对集中的激活现象，两种针刺方法的激活在脑区指向基本一致，但激活趋势不同。王艳杰等[11]也通过相似的临床研究得出了同样的结果，即常规针刺与浅刺比较，在听觉、视觉及记忆功能中枢等脑区有较高的激活趋势，且在情感调节中也有重要的参与作用。因此，在临床上宜采用常规深刺内关穴，以便更有效地达到治疗目的。

Zhang 等[12]使用低频振荡幅度（low-frequency fluctuations，ALFF）技术对针刺健康成年人右侧内关穴的研究发现，针刺可提高扣带回皮层、梭状回皮层神经元活动的ALFF 值，这表明针刺可提高局部脑区的血流量，进而改善脑代谢功能。有研究报道[13]，阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）患者与健康人群比较，其扣带回、岛叶、颞叶、额叶及海马旁回的脑血流减少，导致相应脑区的ALFF 值减低。付平等[14-15]针刺AD 患者右侧内关穴发现，双侧颞中回、右侧颞上回、双侧额上回、扣带回等特定区域出现激活，且其中部分患者海马区域被激活，其团队[15]在比较AD 患者和健康人群针刺右侧内关穴的研究中发现，健康组两侧额叶及颞叶均有不同程度激活，AD 组则表现为额叶、颞叶、扣带回、小脑等部位不同程度的激活。以上研究表明，针刺AD 患者的内关穴，可使AD 的病理性脑区（如颞叶、额叶、岛叶及海马旁回等）的血流量增加，提高这些区域内乙酰胆碱受体数量，增强胆碱乙酰转移酶活性，进而改善记忆功能；同时针刺还可以增强大脑能量代谢，加快葡萄糖代谢水平，增强脑功能活性，改善患者脑血流量，从而延缓脑部老化。

1.2 针刺双侧内关穴的研究

朱小棠等[16]发现针刺健康人群双侧内关穴与针刺非穴比较，针刺内关穴可使大脑左侧梭状回、左侧颞下回及左侧脑岛等区域特异性激活。这些脑区与记忆力、学习等功能密切相关，提示针刺双侧内关可起到醒脑、开窍、益智的功效，与古籍中所记载的“失智，内关主之”所对应。熊杰等[17]通过针刺急性脑梗死患者双侧内关穴发现，在右侧枕叶与左侧顶叶出现脑区激活。陆彦青等[18]通过观察血管性认知障碍患者针刺双侧内关穴治疗前后脑灌注成像发现，针刺可使患者在额叶、顶叶区域的脑灌注明显增多。额叶、顶叶、枕叶为皮质感觉区、运动中枢和视觉语言中枢，可通过皮层下环路、长联合纤维影响患者的执行功能、注意力、视觉空间，与健康对照组比较，在病理状态下针刺双侧内关穴可提高血管通透性，改善异常的血液流变学，进而改善患者的临床症状。

综上，基于fMRI 技术对针刺单侧或双侧内关穴的研究发现，采用不同针刺方法针刺单侧内关穴时，其脑区的激活趋势有所差异，表明不同的针刺方法具有特异性的脑区激活效果；对于针刺不同人群双侧内关穴，其激活的脑区及脑血流灌注增加的部位与其病理性损伤脑区相关，这些脑区所发生的特异性改变可能是治疗神志病证的关键所在。

2 配伍针刺内关穴的fMRI 研究

腧穴配伍是指两个或两个以上的腧穴联合针刺，在临床上不仅能提高治疗效果，亦能提高治疗效率。内关及其配穴在临床中应用广泛，其中最为常见的是内关配伍太冲和配伍外关，对治疗高血压、心悸、中风、痛症及认知障碍等疾病有显著作用。

2.1 内关穴配伍太冲穴的研究

太冲为足厥阴肝经穴位，与内关配伍属同名经配穴，是传统配穴方法之一。内关配伍太冲可治疗中风、高血压、月经不调等病证，可增强熄风通络止痛之功。

陈瑾等[19]对健康者针刺右侧内关配伍右侧太冲穴发现，右侧枕中回及右侧楔叶出现激活，而左侧小脑、右侧缘上回、左侧额下回、左侧枕叶梭状回出现抑制，且两个穴位配伍使用与单穴比较可更多地触发小脑功能，产生正或负刺激的改变。此研究提示针刺内关配伍太冲不仅存在相互协同，还可能存在相互拮抗的情况。

Zhao 等[20]使用临床常用的镇痛穴位组合，即内关配伍太冲观察脑区激活状况，结果显示，脑岛、杏仁核和下丘脑部分均被显著激活，扣带回皮层呈现负激活状态，且与针刺效应相关的脑功能网络在前喙扣带皮质处重叠，这些脑网络的重叠提示其具有相似的作用，这种现象也出现在一些镇痛穴位的fMRI 研究中[21-23]。前喙扣带皮质是边缘系统的一部分，并含有高浓度的阿片受体，在处理疼痛信息和调节感觉方面扮演着重要的角色[24]。因此推测针刺内关配伍太冲可以激发边缘系统，抑制痛觉传导通路来达到止痛的目的。

2.2 内关穴配伍外关穴的研究

外关为手少阳三焦经穴位，可用于治疗偏头痛、热病、偏瘫等病证，与内关配伍，可达活血益气之功。杨聃琳等[25]研究发现，内关与外关配伍，其针刺深度不同所激活的脑部区域亦有差异，浅刺时表现为额叶及枕叶的激活，而深刺时表现为颞叶与顶叶的激活。根据这些激活脑区的差异性，可为临床上针刺治疗神志病证提供指导，即浅刺时主要起意识调节的作用，而常规针刺主要起改善认知和调节情志的作用。陈俊琦等[26]对健康者针刺右外关加右内关发现，两穴位配伍可特异性激活与感觉、视觉及运动相关的脑区功能，从而靶向性地治疗偏身感觉及运动功能障碍等疾病。

关于得气状态的判断，医师感受到行针得气是一个瞬时状态，此时受试人群会有针感，在fMRI 下即刻显示为对应脑区活跃[27]。该区域范围广泛，涉及到多个结构，这就说明针刺所产生的“针感”不是简单的疼痛，其中可能涉及到更多复杂的感觉刺激。张贵锋等[28]对针刺健康者内关和外关的即刻效应研究发现，脑区激活点表现为额叶内侧、扣带回及双侧顶下小叶，且针刺有感觉组脑区的激活频率、激活点数量均高于针刺无感觉组。但在实际针刺过程中，有研究表明拔针后一段时间内也会有脑区状态的变化，即针刺后效应，此时受试者和医师可能感觉不到针感和得气，但是效应依旧存在[29]。针刺后效应的存在为探究针刺治疗神志病证的中枢机制提供了新的思路。

通过以上的研究可知，针刺内关及其配穴并不是分别针刺单穴时所激活脑区的简单叠加，虽有重叠，但也存在差异性。这种差异性的脑区改变，可能是针刺内关穴及其配穴在临床上治疗神志病证的中枢机制。

3 总结与展望

综上，基于fMRI 对针刺内关穴的研究，针刺内关穴可特异性激活脑区扣带回、颞叶、枕叶、海马等部位，配合不同穴位、手法，针刺不同状态人群时，脑区功能亦有一定差异。这些脑区的激活为临床上针刺内关穴治疗失眠抑郁[30]、健忘痴呆[31]、心悸心痛[32]等心脑疾病的机制提供了可视化证据。但是针刺内关穴是如何同时实现中枢神经系统与器官自主神经调节的作用，还没有明确的定论。目前研究多数在健康人群中开展[33]，针刺健康人群与患病人群在fMRI 下常呈现出不同脑区的激活或抑制状态，这种差异导致目前研究者们不能简单地将健康者结论应用于患病人群，仍需要进行更为深入的探讨。

目前，针刺腧穴得气治疗神志病证的中枢机制是临床研究的热点，其与解剖学、经络腧穴学、影像学等学科密切相关。针刺得气可使脑血流灌注局部活动强度及神经递质生理代谢物发生变化，进而使局部脑区神经元活动产生改变[34]。目前关于针刺内关穴的fMRI研究，多局限在局部脑区激活状态的研究，对于激活脑区之间的功能连接研究甚少。而大脑的认知活动是一个整体过程，今后可对针刺内关穴激活脑网络之间相互影响的潜在机制与内部联系进行深入研究。通过fMRI 等可视化工具进行循证分析，从而总结并完善传统医学的理论体系，可更好地使中医药文化传播至全世界。