姜倩倩 宋 洁 吴淑琳 肖 萍 陈亚楠

山东中医药大学护理学院，山东济南 250355

随着全球老龄和失能人口大幅增加，2018 年世界卫生组织明确提出推动各成员国积极开展整合照护，以实现2025 年全球失能人口减少1500 万的目标[1]。截至2020 年底，我国60 岁及以上人口数量将达到2.63 亿，占总人口比例的18.7%，其中失能和半失能人群约4809 万[2]。响应国际政策，积极开展整合照护，减少失能人口已成为我国实现“健康中国2030 规划纲要”的当务之急。近年来发达国家的社会服务呈现“社区化”“综合化”变化趋势，整合照护优势日益凸显。2018 年12 月中国被选定作为首批《社区老年整合照护评估与干预路径》和《社区老年人整合照护指南》试点国家[3]，提出了“医养结合”“医养融合”，努力打造现代化健康服务体系。本研究对国内外社区整合照护模式和需求评估工具的研究现状进行分析，旨在为发展我国社区整合照护提供依据和借鉴。

1 社区整合照护的模式及特征

整合照护是指对预防卫生、社会照料、急慢性医疗、交通及送餐等多领域服务进行的一系列良好组织与规划的照护服务，应根据被照护者需求，对现有资源进行整合，为其提供有效照护服务[4]。Kodner 等[5]指出整合照护要求从规章制度和财务机制方面把医疗服务和长期照护体系进行服务体系整合，从人员方面进行跨专业工作整合，从被照护者方面提供以被照护者为中心的及时、全面及连续的服务，从组织方面把医疗和长期照护体系下服务单位进行合约、合并整合。整合照护能够克服护理的分散性，其核心是致力于改善持续护理服务的质量和安全性，使其更好地适合服务于需要复杂医疗或长期护理的人群[6]。

以人为中心的社区整合照护模式是未来照护模式发展的趋势，目前发达国家和地区的社区整合照护模式包括美国老年人全包项目（program of all-inclusive care for the elderly，PACE）模式，加拿大维持自主性的整合服务研究项目（program of research to integrate services for the maintenance of autonomy，PRISMA）模式，日本社区整体照护模式等[7]。PACE 模式是基于社区日间照料中心为失能老年人提供照护服务，其优点在于可以帮助重度失能老年人实现完全整合照护，但只对具有低收入医疗救助资格、能被护理之家收治的经济弱势老年人提供照护服务。PRISMA 模式通过实行机构之间合力协作可以显著减缓老年人的功能衰退，减少门诊费用和急诊的使用情况，以减轻家庭照护者负担，提升其家庭幸福感[8]。日本政府的整合照护模式系统[7]是基于社区小规模多机能照护机构为老年人提供密合型照护服务。由于机构规模较小且工作人员较多，更能给予老年人足够关注及人文关怀。

中国台湾地区的长期照护ABC 模式[7]将服务据点分成A（社区整合服务中心）、B（复合型服务中心）、C（巷弄长期照护站）3 个不同服务水平等级，期望在社区居住地30 min 车程活动范围内，为失能老年人构建多项服务一体化的社区整合照护体系，并取得了一定的成果[7]。提示开展整合照护可以将服务输送串联，以提高资源整合利用率。但该模式因其机构间合作较多且复杂，仍需要寻找到较完善的管理方案。目前黄柳[9]提出构建30 min 社区整合照护圈，以社区为中心，依托机构资源，实现“居家-社区-机构”三位一体整合服务模式，为失能老人提供从居家康复护理、日间照料到机构“全景式”服务。但我国现有的社区整合照护距离发达国家尚存有差距，无论是社区整合照护需求的评估工具，还是评估人员的标准化训练，都有待完善和发展。

2 社区整合照护需求的评估工具

2.1 功能自治评估系统（functional autonomy measurement system，SMAF）

SMAF 是1984 年被开发用于评估老年人和残障人士的功能需求[10]，包括日常生活能力、运动能力、沟通能力、心理功能和工具性日常活动能力5 个维度，总分87 分。采用5 级评分法，更高的分数反映了更高的残疾程度。SMAF 评定者组间重测信度和组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）分别是0.96 和0.95[11]，说明其有较好的可靠性。SMAF 由卫生专业人员询问受试者和代理者，或者通过观察甚至测试受试者来获取其有关信息。Pinsonnault 等[12]基于SMAF 量表增加了社会功能维度（6 个项目），并两次测得新SMAF 量表的ICC 分别为0.70 和0.83，表明新SMAF 量表仍具有良好信度，但仍需要更多研究来证明其有效性。

SMAF 评估内容较为全面，适用于评估所有照护形式中与被照护者健康相关的需求[13]，并规划整个照护系统服务。目前SMAF 量表已成为PRISMA 模式使用的整合照护评估工具[7]。但值得注意的是SMAF 部分项目涵盖了复杂的社会和文化成分，引进时需要进行较大程度调适，且评估时间耗时较长，易引起被照护者疲劳和信息偏差。

2.2 国际化居民评估工具（international resident assessment instruments，Inter RAI）

Inter RAI 是上世纪90 年代初由32 个国家针对老年人和残疾人研制的包含近20 个子工具的一套评估体系，旨在评价患者的健康水平和生活质量，进而帮助医疗资源的下一步投入和利用[14]。目前，Inter RAI已经发展成为第三代评估工具[15]，强调被照护者转介于不同照护设施间的评估过程，整合分析评估资料中的多维度数据，动态监测服务成本与效益及养老服务质量，进而为政府和管理部门制订科学决策提供依据和政策建议。美国利用RAI 数据建立了最小数据集确定照护时数，帮助护理人员实施并改进其护理计划[16]。还针对不同照护场所发展出系列评估工具，如：Inter RAI 社区健康评估（community health assessment，CHA）、Inter RAI 家庭照护（home care，HC）、Inter RAI 急性期照护（acute care，AC）等评估工具。Sears 等[17]发现，Inter RAI 可以在护理早期或中期有效识别并降低不良事件发生风险，提高老年人的生存质量。

Inter RAI 被多个国家和地区应用[18]，具有良好的信度和效度。刘宇等[19]使用Inter RAI 家庭照护评估工具对120 例社区老年人的社会功能状况、功能状态、认知与精神健康及临床健康问题进行评估，得到了其较全面的照护需求，并验证了该工具在我国老年人社区整合照护方面的可行性。提示Inter RAI 可以为社区整合照护提供具体干预方向。但该工具系统收集的资料比较庞杂，需要花费较长时间，且需要较高的信息化系统支持，在发展中国家的应用受到一定程度限制。因此，发展中国家必须基于本国国情，适当引用并改进，以形成适合本土社区整合照护服务的评估工具。

2.3 老年需求评估系统（elderly assessment system-care，EASY Care）

1989 年建立的EASY Care 是英国医养整合服务体系建设过程中的一项重大成果，其实施不受经济条件制约，在经济不富裕的国家同样适用，近年来被全球60 多个国家采用实施，适用于各阶层的老年人，未来可以作为全球整合照护优先采取的评估工具。问卷2010 版本分为三部分，包括7 个维度：视听力和沟通能力、自理能力、日常活动、安全、经济状况、维持健康、精神健康和幸福感。其克朗巴赫α 系数为0.81，在其他研究中亦具有良好的信效度[20]。其优势在于：通过评估，评估者可以帮助社区老年人了解到其自身需优先解决的问题，对其做出针对性反应，汇总信息并与随后参与护理的人员共享，且可以作为专业评估补充记录。

EASY Care 工具可以由训练有素的评估人员放心使用，评估人员范围从专业人士、护理人员到志愿者和家庭成员，也可以用作自我评估，但由护士完成评估比自我完成更为可取，且护士被认为是多学科团队提供护理工作的核心[21]。Jerliu 等[22]使用该评估系统进行了一项横断面研究，获得了科索沃老年人的健康需求和需优先解决的事项。这为EASY Care 的应用进一步提供了证据支持，但此研究可能受到信息偏倚的影响，条目的适应性还需要具体分析。

2.4 美国老年人资源与服务评估（older american resources and services，OARS）量表

OARS 量表是由美国Duke[23]中心于1975 年创立，被广泛用于临床评估、人群调查、方案评估、人员培训和服务计划等。包括躯体健康、精神健康、日常生活功能、经济状况及社会资源状况5 个维度。维度评分采用6 分制，分数越高代表老年人综合健康状况越差。Burholt 等[24]在6 个欧洲国家进行该量表的横断面研究，结果表明其大部分项目得分≥0.20，提示OARS量表具有良好的信效度且应用范围较为广泛，适合各国依据具体国情进行量表引用并调试。Fillenbaum[25]进行了评估者内部可靠性试验，结果表明80%的ICC 为0.8 或更高。

OARS 量表内容相对比较规范，但未涉及有关社区老年人生活、居住环境及营养危险因素方面的内容，并且量表应用范围相对局限，目前仅用于描述性研究。未来可将量表进行简化或利用计算机技术将评价过程程序化，以便进行综合功能评价，并将评价结果与患者管理、社区保健服务措施紧密结合，充分发挥老年综合健康评估对社区老年人整合照护的作用。

3 发展我国社区整合照护的建议

3.1 构建以人为中心的社区整合照护模式

随着时代的发展和进步，推进以人为中心、以提高整个人群健康为目标的医养整合服务体系建设已达成共识[3]。一项系统评价发现[26]，当干预人群更加多样化时，可能更难实现以人为中心的有效照护。因此，构建以人为中心的整合照护模式，应首先强化照护人员的人文关怀素质与能力的培养，以促进照护人员与被照护人员间的亲密关系。其次，应对评估人员进行标准化训练，确保评估的规范性和公平性，以促进整合照护快速发展，为被照护者谋福利。

3.2 发展适合国情的整合照护需求评估工具

我国现阶段尚缺乏统一规范的社区整合照护需求评估工具，评估人员主要依据医师的临床诊断结合部分评估工具进行评估，不利于评估信息的沟通和共享。分工、分阶段评估患者综合护理服务需求及健康状况，可能错过其部分信息，且评估起来相对耗时、耗力[27]。由于医院、社区、家庭等不同场所的照护需求存在差异，迫切需要借鉴国际经验，进一步探索不同场所是否可以使用统一的整合照护工具及最适合的需求评估工具进行一体化评估，以助评估人员在工作上以最少的时间产出最大的效能[28]。

3.3 搭建信息共享的整合照护信息系统

整合照护模式的最大优势在于能够对服务对象进行持续性评估，构建信息共享的社区整合照护信息系统，提高整合服务效率。因此，可以利用计算机信息系统畅通医疗服务人员之间、与患者及家属之间的沟通渠道，实现整合照护系统信息共享[29]。通过对照护进行过程和系统的信息管理，以更好地实现老年人早期照护中照护者、管理者与资源之间的协调以降低家庭及社会的负担[30]。搭建信息共享的整合照护信息系统，有助于不同场所照护人员实现信息共享，进一步提高社区整合照护的效率。

4 小结

目前发达国家已形成较为完善的整合照护模式，具有社区整合照护的标准化评估工具。与国外比较，国内社区老年人的整合照护需求评估工具较单一，专业化照护团队短缺，照护服务内容单一，服务缺乏连续性。今后应根据我国国情从照护理念、评估工具及信息共享等方面创新、建立和优化社区老年人整合照护服务体系，提高整合照护服务质量和效率，以提升我国老年人的获得感和幸福感。