周莹莹，张 琼，张 迁，谭 城，郭 顺

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210000)

皮肤位于体表最外层，是机体的第一道防线，具有维持屏障、预防感染、调节体温等功能，而肺主皮毛、司开阖，皮肤五行属“金”，又太阳循表、寒水主令，故皮肤有“金水相合”之性、“固若金汤”之说。皮肤有众多附属器，如指甲、汗腺、毛发等。皮脂腺作为皮肤的附属器之一，是胚胎发生过程中由表皮衍生的附属结构，解剖部位多与毛囊相关，主要通过合成、分泌皮脂至体表来参与皮肤的屏障功能。皮脂腺分布广泛，以头面部最多，其分泌的皮脂具有参与形成皮表脂质膜、滋润毛发皮肤、抵御皮肤损伤、防止病原微生物感染等作用。通过取象比类法，笔者认为皮脂腺五行属土，在体为脾，主运化皮脂，参与维持皮肤稳态的过程体现土气生金的五行相生理论。在中医学传统的诊疗思路中，皮脂腺相关皮肤病多按四诊方法审证察候；但随着科学技术的发展，皮肤CT、皮肤镜等微观诊断手段的出现，西医学对皮肤病的微观认识突飞猛进。笔者从中医学视角对皮脂腺的微观形态结构、生理病理进行了探讨，将微观辨证模式应用于临床诊治中，增强了疗效。现将微观视域下的皮脂腺五行特质梳理如下，以期为皮脂腺相关疾病的中医诊疗提供新思路[1]。

1 皮脂腺的中医生理

1.1 五行属土，生化为用

皮脂腺是由表皮衍生的附属结构，主要由腺体和导管组成。腺体在发育过程中渐进积聚脂肪滴；发育成熟后，腺细胞破裂，脂肪滴与细胞碎片组成皮脂，通过导管排至体表，进而滋润毛发、皮肤，参与皮肤功能。皮脂腺承载受纳、生化滋养的特性符合“土爰稼穑”中的“稼穑”之意，取象比类则皮脂腺五行属“土”。皮脂是一种淡黄色黏稠液体，主要成分是甘油三酯、游离脂肪酸、蜡酯、角鲨烯及胆固醇。皮脂腺与毛囊组成的结构中含有各种微生物菌群。纵观皮脂色黄质稠、成分丰富、藏菌纳垢的特性，正合“土”象，证实了皮脂腺“土”之性。

脾脏属“土”，与胃协同纳运水谷，生化气血津液，故为“后天之本”。脾气主升，升动转输精微物质以滋养全身；脾主运化，化生水谷精微和津液并转输至各脏腑以维持生命活动。皮脂的流出是相对连续的，以约每3小时0.1 mg/cm2的速度产生。皮脂的流动性及滋养皮毛的特性使之恰似“水谷精微”，皮脂腺合成、分泌皮脂并经导管向上输布的过程可类比为脾气主升与脾主运化的过程。脾运正常，则皮脂生成、转运有度；若运化失常，则易出现生化不足或潴留蓄积的现象，表现为皮脂缺乏或皮脂溢出性皮肤病。综上所述，皮脂腺五行属土，在体为脾，生化为用。

1.2 主蛰守位，脾肾相生

皮脂的产生水平在新生儿期和青春期有两个高峰，其中雄激素起关键调控作用。雄激素是性激素的一种，主要来源于性腺和肾上腺皮质，对生殖系统的发育和功能有重要的调控作用[2]。《素问·六节藏象论篇》记载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏先天之精，能促进生殖器官发育及性激素形成，肾精的强弱决定性激素的水平[3]。而肾精化气，气分阴阳，结合雄激素对机体有促进、振奋作用，故雄激素从属“肾之阳气”。皮脂腺是雄激素的重要靶器官, 雄激素在皮脂腺细胞内经I型5-α还原酶作用转变为活性更高的双氢睾酮，再与特异性激素受体结合进而调控皮脂腺的增生、分化和皮脂分泌[4]。皮脂腺五行属土，而火能生土，《素问·天元纪大论篇》中阐述，除心火外，各脏腑之火皆为“相火”，在生理状态下即各脏腑阳气，故雄激素从属“肾之相火”，生理情况下潜藏守位以温煦、推动皮脂腺分化。

与此同时，皮脂腺也可以调节雄激素合成。皮肤内唯有皮脂腺细胞能表达所有雄激素代谢相关酶，因此皮肤内的活性雄激素主要来源于皮脂腺分泌[5]；此外，皮脂腺细胞还可以通过表达肽类物质在机体或皮脂腺局部受到创伤时调节雄激素水平[6]。由此可见，雄激素与皮脂腺的关系恰是脾肾之间互促互助、五行中火土互助的体现。两者相互资生、相互调控，共同参与皮肤屏障功能。若雄激素分泌或皮脂腺功能异常，脾肾失调，导致皮脂分泌过多或过少，则可引起皮脂腺相关疾病。而温度升高会引起皮脂分泌量增加，亦是“火生土”之外象。

1.3 脾气散精，上归于肺

皮脂腺分泌的皮脂对皮肤有着不可或缺的作用。其主要成分甘油不仅是重要的皮肤保湿剂和调节剂[7]，还可以通过影响病毒核苷酸的酶解过程从而发挥抗病毒作用[8]；角鲨烯和蜡酯可以抵御氧化物所致皮肤损伤；丙酸杆菌可分解甘油三酯而抑制皮面的致病菌[9]。此外，皮脂还有防止皮肤水分丢失及保护皮肤免受摩擦损伤等作用。皮肤五行从金，皮脂维持皮肤屏障完整性则可归化为土气生金的体现。据《六爻玄机》的真生及假生之说，若土气太过或不及反不能生金，则易导致皮脂腺相关皮肤病的产生。

肺主皮毛，主宣发肃降。皮脂腺多直接相连并开口于毛囊，皮脂的排泄依赖毛囊体表的通道，恰合水谷精微依赖于肺之宣发输布。《灵枢·决气》记载：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾霭之溉。”故皮脂需经肺之宣发，方能功似水谷精微润泽肌肤毛发。《素问·经脉别论篇》曰：“脾气散精，上归于肺。”脾气化生水谷精微并转输于肺，肺气宣发将精微输注于肌表，因此脾肺之间主要体现在水谷精微的生化、输布上。取象水谷精微，皮脂生成、转运体现了脾主运化的功能，皮脂广泛均匀地散布于肤面体现了肺气的宣发作用；皮脂腺运化、输布皮脂的过程需要脾肺功能相协调。若肺气不调，致体表皮脂输布不足，土不生金，造成皮肤干燥，则外邪易侵，病原体易在皮肤上定植感染；若体表皮脂输布过剩，母强子弱，则可出现皮脂溢出。综上所述，皮脂腺和皮肤之间可演绎为“脾-肺”“土-金”关系。

2 皮脂腺相关疾病的病机阐释

2.1 痤疮及脂溢性皮炎

痤疮是一种毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，发病主要与雄激素诱导脂质过量分泌、毛囊皮脂腺导管的角化异常、痤疮丙酸杆菌的大量增殖及炎症等因素有关。《素问·生气通天论篇》曰：“劳汗当风……郁乃痤。”中医学认为，痤疮多因外感风热，或肺经风热，或脾胃湿热，或素体阳热偏盛、上循面部而发病[10]。脂溢性皮炎是一种好发于皮脂溢出部位的慢性炎症性皮肤病，病因可能与皮脂分泌过多及共生的马拉色菌有关。马拉色菌是皮肤常驻菌,可能是导致面部脂溢性皮炎的主要原因[11]。本病的中医学病机为肺胃蕴热，或中焦湿热，或外感风热日久致血虚风燥[12]。

综上所述，痤疮与脂溢性皮炎的病因不外乎风、湿、热邪。风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位；风邪易犯人体上部和肌表，皮毛腠理开泄，发于皮脂腺则可表现为头面、胸背部皮脂溢出。湿为阴邪，重浊黏滞，易遏气机。若肺脾肾不调而内生湿邪，湿邪达表则清阳不升、气机郁滞，犯于皮脂腺则皮脂疏泄不畅，土湿壅塞而易生虫毒，诱使痤疮丙酸杆菌及马拉色菌大量增殖，从而引发痤疮及脂溢性皮炎。此外，湿聚化热，湿热郁阻皮脂腺也可表现为导管角化异常。热为阳邪，其性趋上，易侵人体上部，而皮脂腺分布尤以头面部最多，故皮脂腺易受热邪侵袭。热邪可内蕴于肺、脾、肾三脏。首先为肺，肺合皮毛，皮毛受邪可内合于肺，因此风热之邪外袭可内发为肺经风热，外达皮脂腺则肺金输布不利而发为痤疮、脂溢性皮炎等病；其次为脾，过食辛辣肥甘厚味致脾胃纳运失常而酿湿生热，或脾虚湿聚而郁久化热，湿热蕴阻皮脂腺则脾土运化失衡，复受风邪而发为脂溢性皮肤病；最后为肾，肾阴亏虚、相火妄动、虚火熏灼肺胃[13]，或素体阳热偏盛、壮火反食脏腑之气致肺胃蕴热，火旺诱使脾土化生过量，复感外邪则可表现为皮脂分泌过多。湿热内蕴可致脏气失调，肺脾肾病其一发于皮脂腺即可表现为肤面皮脂过量，复感风邪则可发为脂溢性皮肤病。治疗上应疏散风邪、化湿解郁，佐以清泻脏腑之热，具体治法应随证而变。肺脾肾协调，五行流通，则皮脂生化、输布正常，皮肤功能完整。

2.2 特应性皮炎及乏脂性湿疹

特应性皮炎是一种与遗传易感性相关的慢性炎症性皮肤病，乏脂性湿疹是一种多发于四肢部位的慢性、复发性皮肤病，两者临床均有皮肤屏障破坏伴皮面脂质含量减少的表现。皮脂腺分泌的皮脂参与皮肤屏障的形成，而皮肤屏障的异常在很大程度上促使了皮肤炎症的发生、发展，且屏障功能的缺陷程度与病情的严重程度密切相关[14]。特应性皮炎患者的皮脂腺多发育不良、体积较小，分泌的皮脂量减少，故皮脂腺及其分泌的皮脂很可能参与了发病过程[7]。乏脂性皮肤病多与肺脾肾相关。特应性皮炎的患者以小儿为主，“稚阳未充，稚阴未长”的生理特点使其多有肺脾两虚、肾气未固之候[15]。乏脂性湿疹好发于老年人，年老则五脏精气多虚，脏腑功能虚弱，张景岳云:“人之始生，本于精血之源……非精血无以立形体之基。”肾为生化之根，若肾气不足而无力促进脾之运化，则肾气愈亏、脾气愈弱，直至脾肾俱虚。雄激素分泌不足则皮脂腺生化乏力，皮肤内雄激素表达愈弱，皮脂分泌愈匮乏，导致皮肤屏障脆弱，易发感染。脾气不足而无力资生他脏元气，脏腑功能虚弱，肾不温煦、脾不运化、肺不通调，则皮脂生化乏源；肺气不足则宣发输布不畅，体表皮脂分泌减少，诱发本病。因此，皮脂缺乏可能与肺脾肾之脏气不足密切相关，治疗上可结合患者其他证候，佐以补养脏气。少火生脾土，脾土生肺金，阴阳相生，脏气平衡，则正气存内，邪不可干。

3 小 结

目前，皮脂腺相关疾病的中医学病机仍在挖掘中。笔者通过微观视角，取象比类，认为皮脂腺五行属土，在体为脾，参与构成肾-脾-肺轴[16]，与雄激素-皮脂腺-皮肤相应，三焦通利，五行流通，则机体平衡。若外感风邪，内蕴湿热或脏气不足致皮脂腺功能失常，则易引起皮脂腺相关性皮肤病。近期研究[17]表明，皮脂腺是神经-内分泌器官，还有更复杂的功能等待探索。希冀有更多学者能深入研究皮脂腺相关机制，完善其中医学理论以供临床参考。