●吴方真 刘德荣 连文亮

俞慎初（公元1915—2002年），从医60余载，注重经典医著学习，理论精深，其医理宗《内经》《难经》及仲景之书，善于撷取众医家之长，融会贯通，自成一体，精通内科。俞慎初教授诊治痹证的经验丰富，见解独到，遣方用药灵活，自创经验方蠲痹四藤汤随证加减运用于临床，多获满意疗效，充分体现了中医药在治疗内科疾病中的独特优势。兹将其运用蠲痹四藤汤的经验总结如下。

1 痹证特点及病因病机

痹证是由风寒湿之气乘虚侵袭肢体，而引起的筋骨、肌肉、关节等部位酸楚麻木、疼痛不适，或灼热感、难以屈伸、肿大畸形等为主症的一类疾患。《素问·痹论》早就明确指出痹证的病因和分型，云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”[1]俞慎初教授论治痹证，既以《内经》为准绳，又能结合自己多年的临证经验，师古而不泥古，认为痹证虽因风寒湿三气的偏盛而区分为行痹、痛痹、着痹，但是其病机总属气血运行不畅所致脉络阻闭、气血凝滞，“不通则痛”。正如明·张介宾《景岳全书·风痹》所载：“风痹一证，即今人所谓痛风也。盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”[2]所以通络宣痹是治疗各类痹证的常用方法。若肢体气血流通，运行无阻，营卫复常，则痹痛自可逐渐向愈，即所谓“通则不痛”也。俞慎初教授强调“久痹多瘀”，提倡叶天士的“久病入络”理论，认为痹证经久不愈，易损伤气血，加之风寒湿之邪留著，闭阻经络，气血长期运行不畅，血瘀之象将日益突出。正如叶氏《临证指南医案》所云：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”[3]俞慎初教授结合临床，还指出“因虚致痹”“久痹多虚”，认为痹证之病属本虚标实。其中，正虚是痹证的重要发病因素，如年老者，体质虚弱，气血衰少，肝肾不足，肢体筋脉失养，腠理疏松，则风寒湿邪易乘虚侵袭为患，正如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”且痹证病程多迁延，久病易致气血亏耗，筋脉进一步失于濡养而加重本病，即“因痹致虚”，故两者可互为因果。

2 蠲痹四藤汤方义及临床运用

俞慎初教授秉承先贤经典，深研医理，论治痹证以《内经》为宗，临证每以通络行滞宣痹为前提，以自创经验方蠲痹四藤汤为基础方，随证加减，用药灵活多变。

蠲痹四藤汤具有祛风除湿，宣痹通络的功效，具体药物组成为：海风藤12 g，络石藤12 g，忍冬藤12 g，鸡血藤15 g，威灵仙12 g，豨莶草15 g，桑枝12 g，汉防己12 g，川牛膝10 g。方中海风藤辛、苦、微温，有祛风湿、通经络作用；络石藤苦、微寒，忍冬藤甘、寒，两药均能祛风通络，且能清经络中的热邪；鸡血藤味甘性温，既能活血，又能补血，且有舒筋活络之功；威灵仙和豨莶草均能祛风湿、通经络、利关节，然威灵仙辛散温通、走窜之力强，善祛风通络而止痛，豨莶草辛散苦燥，生用性寒，祛风除湿之力较著，两药相配，协同作用，寒温适中；桑枝祛风通络，兼利关节；汉防己祛风除痹，利湿止痛；川牛膝活血祛瘀，通利关节。全方合用不但能祛风寒、除湿痹，又能舒筋通络止痛，诸药配用，作用增强，而且寒温药物兼用，冷热适中，可以避免治痹药物过于温燥之弊。

俞慎初教授临证多根据风、寒、湿、热邪的偏胜和疼痛性质随证加减治疗。风邪偏盛致筋骨、关节、肌肉等麻木疼痛，部位游走不定，以上肢肩背为主者，常加防风、秦艽、羌活等；寒邪偏盛致患处剧烈疼痛，遇寒加重，得温痛减，关节难以屈伸者，常配伍黑顺片、桂枝、川乌、草乌等，以温经散寒止痛；湿邪偏盛致患处肢体沉重，伴肿胀疼痛且痛有定处，或伴麻木不仁者，常加羌活、薏苡仁、苍术、蚕砂等除湿止痛，祛风通络；风湿夹热者，加石膏、连翘、苡仁等；痹痛在上肢者，常加羌活、防风、姜黄、白芷、桂枝等以除上半身之风寒湿痹；风寒湿痹在下半身，腰部以下疼痛为甚，则加独活、桑寄生、续断、怀牛膝、木瓜等主入肾经、性善下行之品；体虚痹痛，兼见腰膝酸软，四肢无力，少气懒言者，常加黄芪、党参、当归、熟地、枸杞等补益气血之品；若痹证迁延日久，考虑久病成瘀，常加丹参、桃仁、赤芍等祛瘀活血药物。

3 验案举隅

3.1 着痹案蒋某，男，39岁，1992年3月24日初诊。主诉：腰背疼痛半年余。现病史：患者于半年前因劳动后沐浴，随即出现腰背疼痛，且有沉重、僵硬之感，疼痛从腰两侧延伸至脊椎部位，艰于俯仰转侧，后经福州某医院治疗，腰背疼痛缓解，并经医院X光摄片及血液检查诊断为“强直性脊柱炎”。半年多来腰背疼痛时缓时剧，痛处重着，转侧不利，每遇阴雨天疼痛加剧。查体：腰脊有多处压痛点；肾区无叩击痛；脊柱未存在病理性弯曲。舌质淡红苔白，脉细缓。证属风寒湿痹，以湿邪偏胜。治宜祛风散寒除湿、宣痹通络。拟蠲痹四藤汤加减，药用：忍冬藤15 g，鸡血藤12 g，海风藤12 g，络石藤12 g，威灵仙12 g，豨莶草12 g，羌、独活各9 g，薏苡仁15 g，苍术8 g，桑寄生15 g，汉防己15 g。水煎服，4剂。

1992年3月31日二诊：腰痛减轻，近日夜寐梦多，大便稍干。舌质淡红，苔白，脉细缓。药后腰脊疼痛改善，治疗有效，故予中药续上方加减：海风藤、鸡血藤用量增至15 g，以增强活血通络止痛、养血舒筋之力；夜寐梦多，故加夜交藤15 g、合欢皮12 g 以养血悦心安神；大便偏干，故加瓜蒌12 g 以润肠通便。水煎服，7剂。

1992年4月7日三诊：药后腰脊疼痛进一步减轻，夜寐转安，二便正常，舌脉如前。仍按前法治之。中药续上方去夜交藤、合欢皮、瓜蒌，汉防己减至12 g；加丹参12 g、桃仁6 g 以活血通经兼润肠通便；加甘草3 g 以调和诸药。水煎服。再服7剂后，腰脊痛症状已基本改善，后仍按上方再服5剂以巩固疗效。

按本例患者半年前因汗后沐浴，风湿之邪乘虚侵袭腰背部，阻滞经络，气血运行不畅而发生疼痛，加之湿性重着，故见腰部重着强直，转侧俯仰不利；湿邪留滞经络，故每遇阴雨天则疼痛加剧；舌淡红，苔白，脉细缓，均属风寒湿痹、湿邪偏胜之象。故俞慎初教授除以蠲痹四藤汤为基础方外，还配伍羌活、独活、薏苡仁、苍术、汉防已等祛湿之品，以增强除湿通络、宣痹止痛之力而取效。

3.2 行痹案郑某，女，46岁，1991年3月12日初诊。患者于2～3个月前开始反复在天气变化时出现上肢及肩背部疼痛，且痛无定处，未予重视，未行治疗。近日上述症状进一步加重，且痛连腰骶部，伴下肢酸楚感，精神疲倦。舌淡红，苔薄白，脉细。证属风寒湿痹，以风邪偏胜。治宜祛风散寒除湿、宣痹通络。处方：桑枝15 g，桂枝6 g，防风6 g，羌、独活各9 g，忍冬藤15 g，鸡血藤12 g，海风藤12 g，络石藤12 g，威灵仙12 g，豨莶草12 g，川牛膝12 g，续断12 g，桑寄生15 g。7剂，水煎服。

1991年3月19日二诊：肢体疼痛明显减轻，精神好转，舌淡红，苔薄白，脉细。中药续上方去桑枝、桂枝、海风藤、续断，桑寄生减至12 g；加元胡索10 g、丹参12 g、赤白芍各10 g、当归6 g 以养血活血、行滞活络。又服7剂后，肢体疼痛消失。

按本例患者反复出现上肢及肩背部疼痛，且痛无定处，后又痛连腰骶，伴下肢酸楚感，精神疲倦，舌淡红，苔薄白，脉细，均为风寒湿痹、风邪偏胜之象。外感风邪夹寒湿，邪气闭阻经脉，气血运行不畅，“不通则痛”，因风性轻扬，易袭阳位，故见上肢、肩背疼痛；然风性善行，变动不居，又见痛无定处；风邪夹寒湿，寒湿均为阴邪，易伤阳气，加之寒性凝滞、收引，而湿性重着、趋下，故见腰骶疼痛、下肢酸楚、精神倦怠。因此俞慎初教授先治以蠲痹四藤汤为基本方配伍疏风散邪之品，以祛风散邪通络为主，辅以散寒除湿。药后症状明显改善，遂酌情减去疏风散邪之品，加入适量的丹参、赤芍、当归等以养血活血、行滞活络，旨在“治风先治血，血行风自灭”。

3.3 虚痹案王某，女，68岁，1993年4月26日初诊。患者因素体虚弱，加之年龄较大，于两周前不慎受凉后，反复出现上肢及肩背部疼痛，且腰骶部亦感疼痛，两下肢酸楚乏力，双膝疼痛，多于天气变化时加重，伴精神倦怠，食欲不振。舌淡苔薄白，脉细。此证因患者年迈体衰，气血不足，腠理疏松，易为风寒湿邪所乘，脉络受其壅滞，运行不畅而发为痹证。治宜补益气血、宣痹通络。处方：黄芪15 g，党参12 g，川芎4.5 g，当归8 g，麦谷芽各15 g，羌、独活各8 g，忍冬藤l5 g，鸡血藤12 g，海风藤l2 g，络石藤l2 g，川牛膝12 g，续断15 g，威灵仙l2 g，豨莶草l0 g。水煎服。7剂。

1993年5月3日二诊：肢体疼痛明显减轻，精神好转，食欲稍增，但腰背尚感疼痛。舌淡苔薄白，脉细。方药仍按前方加减：去麦谷芽、海风藤、羌独活；豨莶草增至12 g；加桑寄生12 g、杜仲10 g，以补肝肾，强腰膝。又服7剂后，肢体疼痛消失。

按本例患者因素来体质虚弱，加之年老，肝肾不足，腠理不固，适感风寒湿邪，乘虚闭阻经脉，遂致肢体疼痛。俞慎初教授在宣痹通络的基础上，加入益气养血药物，运用标本兼顾、扶正通络的治法，在蠲痹四藤汤方中配以党参、黄芪、当归、川芎等药物，二诊又加入杜仲、桑寄生以补肝肾，壮腰膝，因方证合拍，故两诊后痹痛明显改善，获效满意。

3.4 久痹案阮某，女，54岁，1992年10月27日初诊。患者于三年前开始反复出现关节疼痛，时轻时重，半个月前因天气变化而疼痛加重，疼痛呈游走性，以上下肢关节为主，局部轻度肿胀，手指关节屈伸不利，双膝步履时疼痛加剧，皮肤偶见红色斑点，伴肢体酸楚，倦怠乏力，时有口干。舌淡红，苔薄白，脉弦细数。一周前经某医院检测血液提示ESR 36 mm/h，抗O＜500 u。证属风湿痹痛，日久气血瘀滞，脉络闭阻。治宜祛风除湿，活血通络。处方：海风藤12 g，忍冬藤15 g，鸡血藤15 g，络石藤12 g，丹参12 g，川芎5 g，桃仁6 g，赤、白芍各12 g，干地黄10 g，当归尾6 g，元胡索10 g，豨莶草10 g，威灵仙10 g，甘草3 g。水煎服，5剂。

1992年11月3日二诊：关节及肌肉疼痛均减轻，皮肤紫红色斑点已部分消褪，精神尚好。仍按前方加减：去忍冬藤、干地黄、元胡索、威灵仙、豨莶草；鸡血藤减至12 g；加薏苡仁15 g 以利湿除痹；加郁金6 g、丹皮12 g、玄参12 g，以活血行气，凉血消斑；加甘草3 g 以调和诸药。水煎服，7剂。

1992年11月10日三诊：关节疼痛明显减轻，皮肤紫红色斑点已消褪。舌淡红苔薄白，脉细数。病情改善明显，中药续上方去郁金、丹皮、玄参、川芎；丹参增至15 g；加汉防己12 g 以淡渗利湿；加威灵仙12 g 以祛风除湿。又服7剂后，关节疼痛消失。

按本例属反复发作之痹证，多年来全身关节疼痛游走不定，具有风邪入侵脉络的特点，因风为阳邪，其性善窜，所以痛无定处；风邪夹湿阻于筋骨，故见关节微肿而痛；本例病程长，反复发作，日久不愈，风寒湿之邪入里客于脉络，郁而化热，邪气壅阻，气血凝滞，血运不畅，脉络不通，故皮肤局部出现紫红斑点。俞慎初教授治本例，久病不忘治瘀，寓祛瘀法于祛风除湿、宣痹通络法之中，方以蠲痹四藤汤为主，辅以丹参、川芎、桃仁、赤芍、当归尾等活血化瘀之品，并根据兼证酌情加减，疗效确切。

4 小结

痹证主要因正气不足，复感受风、寒、湿、热之邪而发病，其病机是以经络阻滞、气血运行不畅为特点。俞慎初教授的蠲痹四藤汤既能祛风寒、除湿痹，又能通络止痛兼清热，故临床以其随证加减治疗各类痹证，均取得较好疗效。然而，痹证日久不愈，除了风寒湿邪留滞经络关节而出现酸麻或肿痛等症状外，病久必耗气伤血，导致气血衰少、筋骨失养，故酸痛不已，这是因痹致虚之候，与因虚致痹者皆属正虚邪实之证，仍用通络宣痹配以调补气血法，以蠲痹四藤汤与参芪四物汤合方加减治疗。

俞慎初教授指出，痹证日久，临床多有血瘀征象。无论是风寒湿痹还是热痹，经久不愈，反复发作者，邪气易侵入血脉，导致气血运行受阻，血瘀凝滞不通，关节疼痛加重。在临床上，血瘀久痹者疼痛大多时轻时重，痛有定处，有时可见关节周围皮肤紫暗、瘀斑、关节周围结节等症，此类已属顽症痼疾，病邪留伏较深。故俞慎初教授常以活血祛瘀与宣痹通络之法合用，每用祛风散寒除湿的蠲痹四藤汤与张锡纯的活络效灵丹（丹参、乳香、当归、没药）合方，加桃仁、三七粉、赤芍等药物治疗。如痹证病程较久，出现肢体拘挛、抽掣疼痛者，常加入地龙、蜈蚣、乌梢蛇等搜风通络止痛药物[4]。