黄 伟，赵 妮，王艳玲

(延安大学附属医院输血科，陕西延安716000)

卵巢癌是女性常见肿瘤，发病率仅次于宫颈癌和子宫体癌，其中75%以上的卵巢癌为上皮性卵巢癌[1]。随着肿瘤减灭手术和联合化疗手段的发展进步，虽然其5年生存率由上世纪的30%提高到了现在的50%左右，但临床仍然有70%左右的患者终将复发，其死亡率仍然居于女性恶性肿瘤之首[2]。肿瘤组织血管丰富，手术过程常可能引起大量出血，因此手术过程中不可避免要进行输血。手术中输血方式包括自体输血和异体输血，近年来有研究表明异体输血可能会影响患者术后免疫功能[3-4]，而机体免疫功能是影响肿瘤细胞逃逸的重要原因。辅助性T淋巴细胞17(Helper T cell 17，Th17)和调节性T细胞(Regulatory T cells,Treg)分别是一类T细胞亚群；Th17主要通过IL-17来参与和促进免疫炎症反应；胸腺生成的Treg主要表达叉头状转录因子3(Foxp3)，Foxp3+CD4+CD25+Treg参与免疫疾病的主动抑制，能阻碍对癌细胞的免疫监视；临床常以Th17/Treg的比值来衡量免疫平衡状态。本研究比较自体输血和异体输血对上皮卵巢癌患者Th17/Treg平衡的影响来探讨输血方式是否会通过影响免疫功能来影响患者的术后预后并探讨其独立危险因素，以期为卵巢癌的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年1月至2016年1月在延安大学附属医院进行手术治疗的122例上皮卵巢癌患者为研究对象，根据手术过程中的输血方式分为自体输血组(A组)和异体输血组(B组)，其中自体输血组58例，异体输血组64例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合卵巢癌相关诊断标准[5]，术后经病理证实为上皮性卵巢癌；②首次确诊首次手术；③所有患者麻醉用药相同；④术前未接受过放疗、化疗等相关治疗；⑤无输血史；⑥已获得患者及家属知情同意；⑦ASA分级I～III级。

排除标准：①排除病例资料不完整的患者；②排除既往合并其它恶性肿瘤的患者；③排除伴有自身免疫性疾病的患者；④排除凝血功能障碍患者；⑤排除术前2年内使用过免疫调节剂的患者。

1.3 方法

1.3.1 手术及输血方法 所有患者根据具体情况，Ⅰ-Ⅱ期患者进行分期手术，Ⅲ-Ⅳ期进行肿瘤减灭术，基本术式包括：经腹子宫全切除术及双附件切除术、大网膜切除术、盆腹腔转移灶切除术、盆腔淋巴清扫术，肿瘤减灭术以残余病灶直径≤2 cm为标准。所有患者于术后7～14 d接受紫杉醇联合顺铂化疗(TP方案)，6～8个疗程。A组围术期采用急性等容性血液稀释自体输血：入室后开放肘正中静脉，行血氧和血压监测，术中持续监测患者的生命体征变化；对术中预计失血量超过800 mL的患者在术前采集400～800 mL全血并储存于标准储血袋中，同时经另一条静脉通道输入等量5%胶体液万汶，在临近手术结束(或术中发生血流动力不稳定)时回输自体血。B组围术期采用常规异体输血。

1.3.2 免疫指标检测 分别于清晨空腹采集两组术前和术后1、7、14 d的外周静脉血标本5 mL于肝素抗凝管中，分别以其特征分泌的IL-17和CD25+Foxp3+标记Th17和Treg占CD4+T淋巴细胞的比例，分别加入FITC-CD4单抗、APC-CD25单抗、IL-17单抗和PE-Foxp3单抗，使用贝克曼库尔EPICS ALTRA 流式细胞仪检测Th17细胞和Treg细胞占CD4+细胞群的百分比。相应抗体、试剂和裂解液购自Sigma公司，所有操作严格按照说明书进行。

1.3.3 一般资料收集 收集所有患者的病历资料，记录患者的病理学特征、FIGO分期、年龄、月经史、生育史、标志物CA125、分化程度、术后残余肿瘤直径、有无腹膜转移、是否铂类敏感以及输血方式等资料。所有患者在化疗结束后每3个月进行定期盆腔B超复查检查患者的复发情况，根据情况必要时可增加CT或MRI检查，并检测患者的血清肿瘤标志物，每月进行电话随访，每组术后随访3年，以连续三个月电话失访并6个月内门诊复查失访为失访，随访终点为疾病发生进展或患者死亡或第36个月末次随访截止时间，记录患者的无进展生存期(Progress Free Survival，PFS)。绘制A、B两组的无进展生存曲线，对影响上皮性卵巢癌患者预后的因素分别进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 免疫功能指标比较

术前A、B两组Th17(%)、Treg(%)、Th17/Treg比值差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、7、14 d B组Th17(%)、Th17/Treg比值均显著下降(P<0.05)，Treg(%)显著升高(P<0.05)；A组Th17(%)未发生显著变化，Treg(%)显著升高，Th17/Treg显著下降，但同一时间组间比较A组Th17(%)、Th17/Treg比值显著高于B组(P<0.05)，Treg(%)显著低于B组，组间、时间点交互效应比较差异均具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 术前术后两组Th17、Treg百分比及比值比较

2.2 生存曲线比较

A组失访4例，B组失访6例，总失访率8.19%。A组3年无进展生存率53.70%(29/54)，B组3年无进展生存率32.75%(19/58)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的无进展生存曲线经log-rank(mantel-Cox)test检验，χ2=3.881，P=0.048；经Gehan-Breslow-Wilcoxontest，χ2=4.718，P=0.029；差异均具有统计学意义，见图1。

2.4 单因素分析

共纳入112例患者进行单因素分析，术后3年无进展生存率在年龄、孕次、产次、绝经、病理类型、术前CA125上差异无统计学意义(P>0.05)，在FIGO分期、化疗后CA125、残余肿瘤直径、腹膜转移、铂类是否敏感、术后14 d Th17/Treg和输血方式上差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 影响术后3年无进展生存率的单因素分析

2.5 Logistic回归分析

将2.4中的单因素纳入多因素非条件Logistic回归分析，结果表明FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期、中低分化、化疗后CA125≥35U/mL、残余肿瘤直径≥1cm、腹膜转移、对铂类不敏感、术后14 d Th17/Treg<0.6异体输血是影响上皮性卵巢癌患者无进展生存期的独立危险因素(P<0.05)，自体输血是其独立保护因素(P<0.05，见表4)。

表4 影响无进展生存期的logistic回归分析结果

3 讨论

近年来已有研究[6-7]发现异体输血可能影响患者的免疫功能，而免疫功能是影响患者术后恢复和远期生存情况的重要因素。

当病原体入侵或体内发生微炎症反应时，抗原刺激CD4+T淋巴细胞活化，并释放多种炎症介质和细胞因子，发挥促炎反应以消灭病原体。在消灭病原体的同时，大量被激活和放大的炎症因子可能会对正常组织细胞造成损伤，因而需要机体启动相应的免疫抑制反应，以维持机体的免疫反应平衡[6]。Th17即是CD4+T淋巴细胞中负责促进免疫应答的细胞亚群，Treg则是CD4+T淋巴细胞中负责免疫抑制的细胞亚群，两者的含量和比值可以代表机体的免疫平衡状态[7]。本研究中，在术后，A组Th17有所下降但无显著差异，B组Th17百分比显著下降，A组Treg显著升高，但升高的幅度显著小于B组，整体上A组Th17/Treg下降幅度显著低于B组，说明A组促炎反应未受到显著抑制，且免疫抑制状态显著轻于B组。夏敏，等[8]在全麻手术患者中发现自体血液回输对免疫状态(CD4+/CD8+)的影响优于异体输血，有利于术后感染控制。周桥灵，等[9]发现异体输血会降低恶性胃肠肿瘤患者术后的CD4+/CD8+T淋巴细胞亚群比例、NK细胞百分比和免疫球蛋白含量，贮存式自体成分输血有利于术后免疫功能恢复。Treg能通过分泌TGF-β来抑制T细胞活化，能对Th17细胞诱导的促炎反应产生抑制作用，Treg升高会促使机体的免疫平稳向免疫抑制方向移动。这是因为异体输血中的异体成分会引发机体的非特异性免疫抑制，影响机体的免疫平衡状态，而自体输血于术前采集，理论上可以杜绝溶血、过敏和抗原抗体免疫反应，可有效降低对机体免疫平衡的影响[10]。

研究发现大部分恶性肿瘤患者都处于免疫抑制状态，机体的免疫平衡是影响癌症发病、进程以及远期生存的重要因素[11]。既然不同的输血方式对上皮性卵巢癌患者术后的免疫平衡状态有影响，可能会进一步影响术后的远期疗效。本研究术后随访3年，发现A组的无进展生存率显著高于B组，且两组的生存曲线差异有统计学意义(P<0.05)。认为之所以不同输血方式会影响远期生存率是因为机体在手术过程中大量出血，肿瘤细胞会伴随着出血从病灶内溢出，而异体输血成分导致机体的免疫抑制状态加重，Foxp3+表达于CD4+CD25+T淋巴细胞，具有高免疫抑制性，其百分比升高将不利于机体对逃逸的循环肿瘤细胞(circulating tumor cell，CTC)进行监视报告，其对Th17的抑制作用也会不利于机体消除逃逸的肿瘤细胞，这都会增加肿瘤复发风险[12]；还有研究认为异体血液中的白细胞会降低细胞间粘附分子的表达，增加肿瘤细胞转移风险[13]。彭涛，等[14]研究发现围术期末输血、仅输血浆和输红细胞的肝癌患者的无复发生存率和总生存率差异有统计学意义，认为无论异体血浆输注还是异体红细胞输注均对肝癌患者的术后生存不利。一项对8158名恶性肿瘤患者的Meta分析[15]表明异体输血对恶性肿瘤的复发率以及5年内的生存率有重要影响，但对6～20年内的生存率无显著影响。

本研究发现FIGO分期Ⅲ～IV期、中低分化、化疗后CA125≥35 U/mL、残余肿瘤直径≥1 cm、腹膜转移、对铂类不敏感、术后14 d Th17/Treg<0.65、异体输血是影响上皮性卵巢癌患者无进展生存期的独立危险因素，自体输血是其独立保护因素。其中分期和分化程度是直接影响恶性肿瘤患者预后的重要因素，分期越早，手术难度越低，预后越好，分化程度越低，恶性程度越高，预后越差；分期晚的患者往往伴随着腹膜转移，同时会增加手术难度，III～IV期患者肿瘤减灭术后肿瘤残余的风险更高，更容易发生疾病进展和转移；CA125是卵巢癌的特异性标志物，其含量升高往往预示着不良预后；铂类敏感度是影响术后化疗效果的重要因素，文献报道铂类不敏感患者死亡风险为敏感患者的4.34倍[16]；异体输血会影响机体免疫状态，术后14 d Th17/Treg下降提示患者免疫功能失衡，免疫抑制状态不利于机体对肿瘤细胞监视和杀灭，会增加不良预后的风险。本研究结果提示上皮性卵巢癌临床治疗不仅要考虑临床病理资料，还应当充分重视输血对机体免疫平衡和远期预后的影响。