景永明 向晋涛

房室双径路是指房室交界区存在传导速度与不应期不同的两条传导径路,快径路的传导速度快不应期长,而慢快径路的传导速度慢但不应期短,在内环境变化的情况下,要么沿快径路下传,要么沿慢径路下传,体表心电图可见PR间期跳跃式的延长(一般认为PR 间期延长量超过2倍或接近2倍)[1];罕见情况下,室上性激动同时沿快、慢两条径路下传心室,造成心房率不变的情况下,平均心室率倍增,此即谓房室1∶2传导,也称心室双重反应,俗称房室一拖二现象。此种少见心律失常非常容易误诊为插入性交界性早搏二、三联律,在动态心电图中,由于采样率低,P 波不易辨别;P、T融合波,U 波以及伪差等因素的干扰,也常误诊为阵发性房性心动过速(简称房速)、折返性室上性心动过速等快速性心律失常,然而房室1∶2传导的心电散点图的特征明显,为快速识别此类心律失常提供了捷径,笔者结合实际病例及数学模型,总结其心电散点图特征及其鉴别诊断要点。

1 1∶2房室传导的散点图特征及其解析策略

典型病例分析,男,76岁,心悸气短数天,动态心电图典型片段如下(图1)。

仔细分析图1中的动态心电图片段,发现A 图中的PR＝180 ms,“交界性早搏”略有畸形,但其T 波明显增高,测量发现其中重叠有窦性P波,此窦性P波未能下传心室(处于此“早搏”的有效不应期,简称ERP),联律间期如此固定的交界性早搏自然与其前面的窦性P 波距离固定(约800 ms),但如此长的PR 间期有没有传导关系,一幅图难以确定。B图中的PP间期基本匀齐,PR＝160 ms,间位性“交界性早搏”出现在PP间期的中点之后,形态略有畸形,联律间期也相对固定,自然也与其前面的窦性P 波距离相对固定(约620 ms);C图中的P波规律性出现,基本都重叠在T 波当中,可见PR＝200 ms,“交界性早搏”规律性出现,酷似交界性并行心律,虽与窦性P波的距离“遥远”,但频率相等、距离固定(约760 ms);D 图可见连续长PR 间期(720 ms)与连续短PR 间期(140 ms)相交替,中间有1次窦性P 波脱落。至此,有理由相信此规律出现的“交界性早搏”不是并行心律,而是由窦性P 沿慢径路下传所致,此前的长PR 间期(620 ms、760 ms、800 ms、720 ms)都不是巧合,而是不同频率下,慢径路的传导时间。而且本例动态心电图的心电散点图并没有并行心律的特征[2](图2、3)。

为了叙述方便,记快径路下传时间为PR1,所形成的QRS波群为1,慢径路下传时间为PR2,所形成的QRS波群为2(图4A),设PP＝x,PR2-PR1＝△PR＝a,则:12＝a,21＝x－a,11＝22＝x,按照排列组合的原理,1∶2房室传导的动态心电图中可能出现22＝4种长短不等的心动周期(表1),但逆向技术显示本例动态心电图中还可见到部分P 波无后继QRS波群(图4B、C),如果用点(“.”)表示P波脱落形成的长周期,则1.1表示两次快径路下传之间有一次P 波脱落,由梯形图解可知1.1＝2.2＝2x、1.2＝2x＋a、2.1＝2x－a,仔细分析本例动态心电图,发现全程最长的RR 间期为2.1周期(2x－a),未见理论上可能出现的1.1、2.2周期(2x)及1.2周期(2x＋a),提示在1∶2房室传导的病例中并不存在病理性房室传导阻滞,2.1周期的出现也是由于在特定的频率下慢径路下传中干扰了后续的P 波下传(快、慢径路同时下传受阻),表1中的五种心动周期特征,决定着时间散点图的分层规律:特征层有三层,由低到高分别是x－a层(21层)、a层(12层)、x层(11、22层),部分时段可见最高的2x－a层(2.1层),从它们之间的数量关系看,三层在起伏的过程中,12层与22层的间距绐终等于21层的高度(图2A),有时12层与21层重叠(图3A)分布于x层的中位线上,体现心室率倍增;2.1层(2x－a)相当于最低层(21层,x－a)上移x单位,全程时间散点图时断时续,夜间多见。

图1 患者1∶2房室传导的不同心电图现象

Lorenz-RR 散点图是3搏2周期点[3],按照排列组合的原理,可以得到23＝8种不同位置的散点集落(表2),由于本例动态心电图中有2.1 周期,含有21 周期(x－a)的Lorenz散点集落都可能移位到2.1(2x－a)位置(即原特征点集左移x个单位或上移x个单位)。分析表2可知,23＋4＝12个特征点集是6对关于y＝x线(等速线)对称的特征点集(横、纵坐标互换)(表3)。

利用表2中给定的数据,在《几何画板》中制作Lorenz-RR 散点图的数学模型[4](图5):取等速线上任一点N,记为111(或222),度量其横坐标,即为x,计算0.5x,做ON 之中点M(0.5x,0.5x),过M 点做等速线的垂线PQ(即心率均等线),P为心率均等线上45°线以下任一点,且NP 固定为b,Q 为心率均等线上45°线上的对称点(关于Ⅰ象限45°对称),度量P点横坐标,Px＝a,则Py＝x－a,所以P(a,x－a)即为121点,其对称点Q(x－a,a)即为212点,121点、212点对称分布于0.5x心率均等线的两侧,体现1∶2房室传导中平均心室率的倍增。由做图过程可知:

图2 患者的时间RR 间期散点图及典型的局部对应放大的时间散点图及Lorenz-RR 散点图、差值散点图

图3 患者时间RR 间期散点图及典型的局部相对应的放大的时间散点图及Lorenz-RR 散点图和差值散点图

表1 1∶2房室传导中理论上可能出现的心动周期及 其代数特征(点表示长周期中夹有脱落的P波)

表2 1∶2房室传导中Lorenz-RR 散点图的名称及其坐标中 1∶2房室传导中Lorenz-RR 散点图的名称及其坐标

表3 1∶2房室传导的Lorenz-RR 散点图中 对称点序名称及其主轴斜率

数学模型显示1∶2房室传导的Lorenz-RR 散点图最大的特征是关于等速线对称。

观察本例患者的24 小时Lorenz-RR 散点图(图6),发现与数学模型十分相似,对照模型可以标注各点集的名称如图所示。仔细对照真图与数学模型,发现真图并不是绝对的对称,本例121与212点集主轴斜率约为1,基本对称分布于等速线两边,112、221 点集伴行分布于等速线下方,等速线上方的对称成分122、211点集并不完整,表明即使是全程24 h,也难以保征122点集与112点集、211点集与221点集数量相等,即不能保证绝对对称。图2、图3 中的分时段Lorenz-RR 散点图更是不对称,如果只是通过逆向技术搞清了各点集的含义,就不能总结出1∶2房室传导的Lorenz-RR散点图有关于等速线对称的特征;本例12.1与2.12点集稀疏,轮廓有对称趋势;22.1、2.11点集更是稀少,但对照模型可知这些稀少的散点并不全是伪差。

图4 典型动态心电图片段的梯形图解析

图5 1∶2房室传导的Lorenz-RR 散点图模型

图6 24小时Lorenz-RR 散点图

2 1∶2房室传导的鉴别诊断

1∶2房室传导的直接证据PR1、PR2都相对固定,慢径路蝉联时,RR 间期跟随PP间期的变化而变化,且长PR2间期相对固定。

片断体表心电图很难找到PR2相对固定的证据,难以完全排除交界性早搏,在动态心电图中,心电散点图显示了“间位性早搏”的证据,心电瀑布图[5]容易发现双径路传导的证据(图7、图8),仔细分析慢径路蝉联的动态心电图片断,可以找到长PR间期相对固定的证据,从而为1∶2房室传导的确诊提供了可能。

图7 房室双径路的心电瀑布图(20 min)

图8 房室双径路的心电瀑布图(20 min)

数学模型显示:1、2 心搏位置等价,成对出现,Lorenz-RR 散点图对称于等速线;212、121出现在111、222的0.5倍心率均等线上,体现心室率的倍增。

房室1∶2传导的心电散点图类似交界早搏二、三联律,二者的鉴别要点总结为表4。

插入性交界早搏由于与其前的窦性P波没传导关系,还可以引起早搏后干扰性PR 间期延长,从而造成了上述散点图上的区别[6]。

表4 1∶2房室传导与插入性早搏的散点图鉴别要点

3 讨论

随着腔内电生理检查以及食管电生理检查的广泛开展,人们对房室双径路传导伴折返性快速性心律失常的诊治积累了丰富的经验,然而这种非折返性快速性心律失常:即1∶2房室传导却相对少见、由于节律紊乱而相对复杂,体表心电图确诊难,误诊率高,其心电散点图更是难得一见。

笔者在破解1∶2房室传导的心电散点图特征时联合使用了:逆向回放法、梯形图解法、排列组合法、模型对照法等,这几种方法是我们解析复杂心电散点图的秘密武器,掌握了心电散点图的整体特征,在今后的工作中,一旦遇到类似的心电散点图,就可以实现快速识别。本例心电散点图的解析经验也值得总结。

逆向回放法:观察图形持征,探明电学原理。本例分析中通过逆向回放心电散点图各部分的典型片段,得到了长PR 间期相对固定的电生理特征,查看心电瀑布图,进一步找到房室双径路传导的证据。

梯形图解法:特征分类,代数思想。本例动态心电图节律紊乱,心电散点图相对复杂,然而通过典型心电图片断的梯形图解,提取到的心动周期特征却相对简洁,只有x、a、x－a、2x－a四种,这样时间散点图、Lorenz-RR 散点图、差值散点图的特征点集坐标都迎刃而解;进一步分析,还可以得到快、慢传导径路发生1∶2房室传导的条件是:a＞ERP,即两条传导径路的传导时间差大于心室的有效不应期:△PR＞ERP;连续1∶2房室传导的条件是:x－a＞ERP,即:PP＞2ERP,也就是心房率要足够慢,要求主导心律的心动周期大于2倍的心室有效不应期。发生1∶2房室传导的病例中出现的P波下传受阻均为干扰因素,具体哪条径路下传,取决于快慢径路传导过程中所形成的ERP 的变化组合情况,总体上表现为一种混沌的状态。

排列组合法:整体观念,理性思维。本例从心动周期的代数特征入手,按照排列组合的方法得到Lorenz-RR 散点图与差值散点图的整体特征点坐标,为制作模型,进而总结散点图特征做了必要的铺垫。

模型对照法:依据电学特征,重现成图过程。对照模型与真图,笔者总结出了1∶2房室传导的心电散点图的特征及其与插入性早搏的鉴别要点。

总之,1∶2房室传导的心电散点图总体上类似插入性交界性早搏及其二、三联律的心电散点图,如果心电散点图总体有对称趋势,强烈提示1∶2房室传导,心电瀑布图可以找到双径路传导的证据,联合运用心电散点图与心电瀑布图可以确诊1∶2房室传导。