吕亮，张英

（重庆市公共卫生医疗救治中心，重庆 400036）

艾滋病型卡波西肉瘤（Acquiredimmunedeficiency syndrome related Kaposi′sarcoma，AIDS-KS） 为多发性特发性出血性肉瘤，可累及皮肤、内脏器官（肺、胃肠道多见）、淋巴结、黏膜、口腔[1]。Morita Kaposi于1872年首次报道[2]，该病发病机制复杂，目前研究已证实与易感基因、机体免疫抑制、人疱疹病毒8型（HHV-8）病毒感染、血管刺激因子有关[3]。KS分为4种形式：经典型、非洲地方型、免疫抑制相关型和艾滋病（AIDS）相关型。随着联合抗反转录病毒治疗的广泛应用，AIDS-KS发病率显著下降，下降幅度超过80%，并且在2000年之后趋于稳定。然而，KS仍然是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者中最常见的肿瘤。本文旨在从发病机制、临床表现、组织病理及诊断、鉴别诊断、治疗及预后方面介绍目前对AIDSKS的认识，提高临床鉴别意识。

1 发病机制

目前临床认为，AIDS-KS由HHV-8又称KS相关病毒（KSHV）、HIV-1和各种因素所致的免疫抑制状态等因素联合引发。

1.1 HHV-8 HHV-8与各型KS均有密切的联系，是各种临床类型KS发病的重要病原体，由美国学者Chang等[4]在AIDS患者KS组织中发现，但并不是所有的HHV-8感染者均会发生KS，在KS病灶组织中HHV-8/KSHV的检出率可达95%。现有学者研究证明，KSHV编码的复制转录激活因子（RTA）能够特异性的增强凋亡抑制因子Survivin基因启动子活动，通过GC/Sp1和p53顺式元件上调宿主细胞的Survivin表达，延缓裂解性感染宿主细胞的凋亡，促进病毒子代产生，有利于病毒的生存与传播[5]。

1.2 HIV-1 其编码的反式激活转录蛋白（Tat）是HIV-1复制和基因表达必须的反式激活因子，增强HIV-1mRNA转录作用，激活内皮细胞表达血管上皮细胞生长因子受体（VEFGR）、活化静止T细胞、诱导细胞凋亡，与HHV-8表达的蛋白有协同作用，促进HHV-8传播到靶细胞[6]。

1.3 其他因素 长期接受免疫抑制剂治疗患者，免疫系统调节功能失常。

2 临床表现

2.1 受累部位及临床表现 AIDS-KS最易侵害皮肤，皮损常见于头、颈、躯干或四肢，表现为斑点状、斑片状、结节样或融合成大面积病变，严重者发生溃疡。其次是口腔黏膜，病变常见于上颚、牙龈、舌部，也可侵犯颌骨，表现为无症状性牙龈或软腭上红色或棕色斑块，又称为KS口腔烙，对临床诊断有较大的指导意义。肺部受累，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血等症状。胃肠道受累，表现为腹痛、腹泻、便血或引起梗阻[7]。

2.2 影像学特征 消化系统KS特征性影像学表现为肿瘤沿浸润脏器的血管分布，局部淋巴结受累增大，密度均匀增高，肠壁节段性和弥漫性增厚，增强扫描呈结节状强化且持续，提示KS播散可能。肺部KS特征性影像学表现为支气管血管束周围不规则斑片影，呈火焰状[8]。

3 组织病理及诊断

3.1 病理学特征 肿瘤细胞呈梭形、多灶性、交叉束状排列，可见较多裂隙状血管，其内见多量红细胞，周围见含铁血黄素沉着、淋巴细胞及浆细胞浸润，胶原束之间可见狭窄的细胞索，有时为梭形细胞束[9]。

3.2 免疫组化 CD34、CD31、HHV-8、Fli1、D2-40、VEGF、FactorⅧ、ERG等抗体标记有助于诊断。

3.3 分子诊断 用灵敏的核酸扩增技术检测KSHV DNA，但该项目目前只在少数高度专业化的临床分子病理实验室开展。

4 鉴别诊断

①皮肤血管肉瘤：临床表现与KS不同，镜下由交通状不规则血管组成，也可含有实性梭形细胞成分，免疫组化可进行鉴别诊断[10]。②纤维肉瘤：由梭形细胞组成，肿瘤细胞间无裂隙状血管，无红细胞外渗[10]。③血管瘤：细胞无异型性，无核分裂，血管排队方式与KS不同。

5 治疗

AIDS-KS的治疗策略包括抗肿瘤治疗、抗病毒治疗、预防机会性感染、快速的识别和治疗并发感染，手术仅用于诊断或治疗解剖学上危险部位的病变。20%～80%的患者，特别是病变局限的初治患者，仅采用高效抗反转录病毒治疗（HAART）后肿瘤可在数月内消退；还有一些患者在HAART治疗后出现肿瘤进展或恶化，这可能是一种免疫重建综合征的表现形式。对HAART无反应或病变广泛的患者最好进行全身治疗[11]。

根据肿瘤侵犯的部位、CD4+T细胞计数、合并机会性感染的情况、是否合并肿瘤性水肿及溃疡等指标，AIDS临床试验组将患者分为风险较低的T0期和风险较高的T1期。研究显示，大多数T0期患者仅进行HAART治疗病变就能消退，T1期患者通常需要HAART联合化疗。

5.1 主要治疗药物 ①HAART治疗：拉米夫定、替诺福韦、依非韦伦、克力兹、齐多夫定、洛匹那韦、利托那韦等药物；②化学治疗：阿霉素、博莱霉素、长春碱类、依托泊甙，多西他赛、紫杉醇、多柔比星脂质体等药物；③基因治疗：RNA干扰（RNAi）技术是新进发展的技术，可阻止HIV-1的复制，但因HIV的高度变异，RNAi要求不能有一个核苷酸发生变化，当RNAi作用于病毒本身基因或作用于CD4、CCR5、CXCR4等与HIV复制感染有关的细胞，会导致RNAi效应到抑制或彻底丧失，该研究仍在探索并已取得了许多新的进展；④免疫治疗和抗血管治疗：干扰素（IFN）、白细胞介素（IL）Ⅱ、抗血管增生药物；⑤抗疱疹病毒药物：更昔洛韦、西多福韦等；⑥其他治疗：冷冻治疗及激光治疗[12]。

5.2 治疗方案 ①HAART方案：拉米夫定+替诺福韦+依非韦伦、齐多夫定或替诺福韦+拉米夫定+克力兹等联合用药，参照《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》推荐方案[13]。②化学治疗方案：ABV方案（阿霉素、博莱霉素、长春新碱）、BV方案（博莱霉素、长春新碱）、依托泊甙及多柔比星脂质体单药使用等，参照美国国立综合癌症网络（NCCN）指南[14]。③放射治疗：适用于局部大量KS皮肤损伤或由于身体不能耐受化学治疗的患者。④其他治疗方案：根据患者实际情况，辅助免疫治疗、抗血管治疗、冷冻治疗、激光治疗，局部使用阿维A酸凝胶等。

6 预后

与其他类型的KS相比，AIDS-KS的病变部位更加多样，疾病进展更加迅速，恶性程度更高。该病预后取决于机体的免疫功能、疾病所处的不同阶段、有无机会性感染等相关因素。临床目前尚无统一规范治疗方案，HARRT治疗是KS的一线治疗方案，对于HARRT治疗无效的患者，进一步的全身化疗及局部治疗是必须的。一项对140例T1期AIDS-KS患者进行的研究显示，HARRT联合全身化疗5年总生存率为85%[15]。CD4是化疗疗效的重要观察指标，若患者治疗后CD4未见明显提高，提示疗效不好。AIDS-KS如不得到及时治疗，2年内病死率在50%以上。

综上所述，AIDS-KS发病机制复杂，临床表现多样，皮肤病损最常见，临床医生需高度重视该类疾病，尽早明确诊断并根据病变情况，制定相应个体化治疗方案，提高临床诊疗效果。